Сравнительный анализ течения первичной открытоугольной глаукомы по результатам наблюдения в условиях поликлиники

    Актуальность

    Известно, что первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является одной из ведущих причин слепоты в Росси и в мире [1]. Отмечается высокий уровень инвалидности среди больных с глаукомой [2]. Несмотря на применение современных методов, технологий и алгоритмов, внедрение индивидуального ступенчатого подхода к медикаментозной терапии глаукомы, использование инновационных технологий на основе искусственного интеллекта и повышение приверженности лечению, наблюдение, диагностика и лечение пациентов с глаукомой являются сложными задачами современной офтальмологии [3–5]. Ведущие отечественные офтальмологи отмечают, что за последние 15 лет произошло существенное изменение «ландшафта» глаукомы как в России, так и за рубежом [6]. Поэтому для оптимизации и коррекции как медикаментозного, так и хирургического лечения глаукомы важно своевременно учитывать изменение клинико-эпидемиологических показателей ПОУГ [7].

    Цель

    Провести сравнительную оценку течения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) при динамическом наблюдении в условиях поликлиники. Исследовать динамику и эффективность местной медикаментозной терапии и хирургического лечения пациентов с глаукомой.

    Материал и методы

    Под наблюдением офтальмолога поликлиники находились 334 человека с глаукомой. Из них 277 – мужчины (83%) и 57 – женщины (17%). Возраст пациентов составил 75,5 ± 8,3 года (мужчины) и 75,6 ± 7,5 года (женщины). Длительность заболевания с момента постановки диагноза составила 8,6 ± 7,4 года (мужчины) и 8,1 ± 6,8 года (женщины). Диагноз глаукома был установлен у мужчин в возрасте 66,9 ± 9,7 года, у женщин – 67,5 ± 9,1 года (p > 0,05). Оценивались стадия заболевания, длительность анамнеза глаукомы, острота зрения для дали с переносимой оптической коррекцией, уровень ВГД, местная медикаментозная терапия, назначение хирургического лечения. Полученные результаты обследования сравнивались с данными наблюдений 2020–2021 гг.

    Статистическая обработка полученных данных

    Количественные переменные описывались следующими статистическими показателями: числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (d), 25-м и 75-м процентилями, медианой. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Различия считались статистически значимыми при уровне p < 0,05. При сравнении групп использованы методы статистического анализа: c2-критерий Пирсона, непарный t-критерии Стьюдента, непараметрический критерий Манна – Уитни.

    Для выявления взаимосвязи между отдельными показателями вычислялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена.

    Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel, пакета статистического анализа данных Statistica 10 for Windows (StatSoft Inc., USA).

    Результаты и обсуждение

    Распределение в зависимости от стадии глаукомы было следующим: подозрение на глаукому – 33 глаза (5%); ПОУГ I ст. (1) – 425 глаз (64,5%), ПОУГ II ст. (2) – 78 глаз (11,8%), ПОУГ III ст. (3) – 88 глаз (13,4%), ПОУГ IV ст. (4) – 35 глаз (5,3%). В 9 случаях отмечались: анофтальм – 4, бельмо роговицы – 2, отслойка сетчатки – 2, субатрофия глазного яблока – 1. Таким образом, диагноз ПОУГ был поставлен для 626 глаз, и дальнейшие расчеты приведены для них.

    Длительность наблюдения и лечения глаукомы значимо увеличивалась в зависимости от стадии болезни: ПОУГ I ст. – 7,7 ± 6,6 года; ПОУГ II ст. – 8,7 ± 6,9 года; ПОУГ III ст. – 10,6 ± 8,2 года; ПОУГ IV ст. – 15,4 ± 9,7 года (p (1; 3) < 0,01; p (1;4)<0,001; p (2; 4) < 0,01). В то же время с увеличением стадии и длительности болезни отмечалось постепенное понижение остроты зрения с коррекцией: ПОУГ I ст. – 0,8 ± 0,5; ПОУГ II ст. – 0,7 ± 0,3; ПОУГ III ст. – 0,6 ± 0,3; ПОУГ IV ст. – 0,04 ± 0,12 (p (1; 2) < 0,001; p (1; 3) < 0,001; p (1; 4) < 0,001; p (2; 4) < 0,001; p (3; 4) < 0,001).

    Консервативное местное медикаментозное гипотензивное лечение (инстилляции глазных капель) применялось в 612 случаях (97,7%). При анализе назначений было отмечено, что монотерапия назначалась в 220 случаях (35,1%), комбинированные препараты – в 392 (62,6%). Среди препаратов при монотерапии чаще использовались простагландины (ПГ) и их аналоги (61,8%) и ингибиторы карбангидразы (ИК) (35,9%).

    При анализе назначений комбинированной лекарственной терапии было установлено, что два препарата назначались в 237 случаях (38,7%), три – в 119 случаях (19,4%), четыре – в 36 случаях (5,9%).

    При местной медикаментозной терапии двумя препаратами чаще всего назначались: нефиксированная комбинация ПГ + ИК (118 случаев (19,3%)) и фиксированные комбинации ИК + ББ (тимолол 0,5%) (57 случаев (9,3%)) и ПГ + ББ (48 случаев (7,8%)).

    При назначении трех препаратов наиболее часто применялись различные комбинации ПГ + ИК + ББ (78 случаев (12,7%)) и ИК + ББ + α2-адреномиметик (АМ) (бримонидин 0,15–0,2%) (28 случаев (4,6%)).

    Обращает внимание, что в 36 случаях (5,9%) потребовалось назначение четырех видов капель (максимальный режим закапывания) ПГ + ИК + АМ + ББ.

    При проведении корреляционного анализа были определены статистически значимые прямые корреляции между длительностью глаукомы и количеством закапываемых капель (R = 0,15; p < 0,05), а также между стадией глаукомы и количеством закапываемых капель (R = 0,28; p < 0,05).

    Хирургическое лечение глаукомы было проведено в 88 случаях (14,1%) (в 2020– 2021 гг. – 12,6%). Отмечалось значимое увеличение доли оперированных пациентов с глаукомой в зависимости от стадии заболевания: ПОУГ I ст. – 4,5%; ПОУГ II ст. – 12,8%; ПОУГ III ст. – 44,3%; ПОУГ IV ст. – 57%.

    Несмотря на проведенное хирургическое лечение, дополнительная местная лекарственная терапия глаукомы потребовалась в 78 случаях (88,6%), в том числе монотерапия – в 19 случаях (21,6%), комбинированная – в 59 случаях (67%).

    Состояние офтальмотонуса удалось оценить на 615 глазах. В таблице 1 представлены показатели ВГД (Рпневмо) у пациентов с различными стадиями глаукомы.

    Как видно из таблицы 1, в результате лечения целевые уровни ВГД были достигнуты в 522 случаях (84,9%), в том числе ПОУГ I ст. – 93,4%; ПОУГ II ст. – 80,5%; ПОУГ III ст. – 60,2%; ПОУГ IV ст. – 42,3%.

    При сравнении с данными 2020–2021 гг. отмечалось значимое увеличение доли пациентов с подозрением на глаукому (с 2,4 до 5%) (p < 0,05) и ПОУГ I ст. (с 46,5 до 64,5%) (p < 0,001), а также уменьшение доли пациентов с ПОУГ II ст. (с 16,9 до 11,8%) (p < 0,05) и ПОУГ III ст. (с 27,6 до 13,4%) (p < 0,001). При оценке назначения местной медикаментозной терапии было выявлено значимое увеличение доли ИК с 20 до 35,9% (на 15,9%) (p < 0,01) и снижение доли β-блокаторов (ББ) с 21 до 2,3% (на 18,7%) (p < 0,001). Кроме того, отмечалось значимое увеличение доли комбинации препаратов ПГ + ИК с 7,2 до 19,3% (на 12,1%) (p < 0,001) и снижение доли комбинаций ИК + ББ и ПГ + ББ с 32 до 17,1% (на 12,9%) (p < 0,001). Сравнительный анализ показал повышение на 8,3% случаев достижения целевого ВГД (с 76,6 до 84,9%), особенно у лиц с ПОУГ II ст. – с 59,3 до 80,5% (на 21,2%) (p < 0,001) [8].

    Возможно, это связано с оптимизацией медикаментозной терапии (уменьшением доли ББ и увеличением доли ПГ и ИК) и повышением доступности специализированной офтальмологической помощи после снятия ограничений, введенных при пандемии COVID-19 [9–11].

    Полученные результаты согласуются с данными литературы [12].

    Заключение

    1. При динамическом наблюдении пациентов с глаукомой в условиях поликлиники отмечалось значимое увеличение доли пациентов с подозрением на глаукому (на 2,6%) и ПОУГ I ст. (на 18%), а также уменьшение доли пациентов с ПОУГ II ст. (на 5,1%) и ПОУГ III ст. (на 14,2%).

    2. С увеличением стадии и длительности глаукомы наблюдалось снижение корригированной остроты зрения для дали (с 0,8 при ПОУГ I ст. до 0,04 при ПОУГ IV ст.) и доли пациентов с достигнутыми целевыми уровнями ВГД (с 93,4% при ПОУГ I ст. до 42,3% при ПОУГ IV ст.).

    3. При местной медикаментозной терапии в 62,6% назначались комбинированные препараты. Наблюдалось значимое увеличение доли ПГ и ИК и снижение доли ББ. Количество назначаемых глазных капель значимо увеличивалось с течением заболевания и прогрессированием глаукомы.

    4. Хирургическое лечение глаукомы было назначено в 14,1% случ. (от 5,7% при ПОУГ I ст. до 57% при ПОУГ IV ст.).

    5. По сравнению с данными 2020–2021 гг. отмечалось значимое увеличение на 8,3% случаев достижения целевого ВГД (с 76,6 до 84,9%), особенно у лиц с ПОУГ II ст. – с 59,3 до 80,5% (на 21,2%).