Сравнительный анализ ультразвуковой биомикроскопии между фемто-ассистированным и ультразвуковым удалением катаракты при подвывихе хрусталика

    

    Актуальность

    Хирургия катаракты не останавливается в развитии и появление фемтосекундного лазера повлияло в большей степени на безопасность проведения данных операций. Если раньше преимущественно фемтосопровождение использовалось при имплантации так называемых «премиум» линз, то сейчас больше используется для проведения осложненных случаев, при набухающих катарактах и подвывихах хрусталика [1].

    Подвывих хрусталика является одним из главных факторов, осложняющих течение операции и ее исход. Частота отрыва связок у пациентов с возрастной катарактой составляет 5-15% [2, 3, 4]. Предоперационное выявление второй и третей степеней подвывиха хрусталика по классификации Паштаева Н.П. (1986) не является сложной задачей. Что касается первой степени, то биомикроскопически это выявляется очень трудно. В настоящее время выполнение ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) необходимо для точной оценки состояния связочного аппарата, а также участков отрыва от капсульного мешка.

    Данная оценка позволяет подобрать наилучший подход к проведению операции с наименьшим нанесением «травмы» связочному аппарату, что в свою очередь обеспечивает стабильность имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) и сохранение капсулы.

    Цель

    Провести сравнительный анализ по состоянию связочного аппарата до и после операции на УБМ между фемтолазерным сопровождением и классическим ультразвуковым удалением катаракты.

    Материал и методы

    В Саратовском Центре лазерной коррекции и микрохирургии исследуемые группы включали 19 пациентов (38 глаз), из них 18 мужчин и 10 женщин, страдающих возрастной катарактой. 22 глаза были с псевдоэкфолиативным синдромом. Помимо стандартных исследований, все пациенты были обследованы на УБМ (UD-8000 Tomey, Япония), и был выявлен подвывих хрусталика 1-й степени по классификации Паштаева Н.П. (1986) и 1-й Класс по Waiswol M. и Kasahara N. (2009). Датчик УБМ был расположен перпендикулярно цинновых связок по меридианам 3, 6, 9 и 12 часов. Свойства связок исследовались при изучении расстояния между экватором и отростками цилиарного тела в тех же проекциях. Надо отметить, что изменения структуры цинновых связок показывают ультразвуковые специфические признаки. Немаловажным еще параметром на УБМ было определение угла наклона хрусталика относительно зрачковой плоскости. Критерии включения в группу: возраст от 50 до 80 лет, наличие возрастной катаракты, подвывих хрусталика 1-й степени, острота зрения с полной коррекцией ниже 0,4.

    Первая группа из 19 глаз была оперирована методом фемто-факоэмульсификации катаракты. Вторая группа включала 19 глаз без использования фемтолазера.

    У 2 глаз пришлось предварительно имплантировать кольцо Малюгина для расширения зрачка. Фемтосекундный этап был выполнен на аппарате LenSx (Alcon- США) с использованием нового интерфейса Softfit, адаптированного под кератометрией пациента, позволяющего выполнять капсулорексис без наличия складок или перемычек [6]. Далее ультразвуковая фаза выполнялась с помощью системы Constellation (Alcon, США). В завершение операции имплантировались ИОЛ модели 3-частной гидрофобной (Alcon, США) и определялось состояние связок после операции на УБМ по тем же критериям на пятый день после операции по окончанию антибактериальной терапии.

    Результаты и обсуждения

    Анализ полученных данных свидетельствует о наличии статистически достоверного различия (t≥2, p<0,05) между группой с фемтосопровождением и группой без него. У первой группы анализ течения интраоперационно и послеоперационно на УБМ показал сохранение состояния связочного аппарата в том же состоянии у 16 глаз, и была имплантирована 3-частная ИОЛ в капсуле. 3 из 19 глаз потребовалась имплантация интракапсульного кольца с шовной фиксацией к склере без необходимости проведения передней витрэктомии.

    У второй группы 11 из 19 глаз потребовалась имплантация кольца с подшиванием к склере и 3 понадобилась имплантация ИОЛ с бесшовной фиксацией к склере и с витрэктомией. Основными факторами были: этап проведения капсулорексиса, где фемтолазер показывал отсутствие механического воздействия на связках, когда при «ручном» подходе образовались складки и произошло частичное смещение капсулы; второй фактор: при разломе хрусталика предварительно на лазерном этапе по шкале мощности LenSx, разработанной нами [8], стало «разрушение» готовых фрагментов ультразвуком без «стрессового» воздействия на связочный аппарат. При классическом ультразвуковом подходе оказывалось давление на связках, особенно на этапе разлома ядра.

    На восьмой день после операции острота зрения у пациентов составила 0,5 ±0,3. Через 8 и 15 дней исследование УБМ показало у 37 глаз корректное положение ИОЛ. У одного глаза была проведена репозиция ИОЛ с шовной фиксацией по Кожухову А.А.

    Выводы

    В настоящее время хирургия хрусталика стала практически безопасной интраокулярной хирургией, а появление фемтолазерного сопровождения подвинуло ее еще на более современный уровень, что позволяет таким образом достигать удовлетворительные результаты даже при подвывихах, где до недавнего времени еще предпочитали менее консервативные методы.

    Но подходящий путь к хирургии зависит от максимально точной объективной оценки состояния связок хрусталика, так как положение ИОЛ является одним из главных факторов хорошего результата, ожидаемого пациентом после операции. Уменьшение «травмы» глаза при хирургии хрусталика стало ключевым фактором успеха и фемтолазерное сопровождение оказывает ценную помощь для его получения.

    Цитирование

    Наше исследование, по сути, продолжает путь подтверждения преимущества лазерных технологий катаракты по сравнению с классическим ультразвуковым удалением, так как «в момент лазерного дробления ядра хрусталика исключается механическое давление на хрусталик, нет тракций волокон цинновой связки, нет столь выраженного давления акустической волны. Это позволяет свести к минимуму опасность травмы задней капсулы хрусталика и увеличения дефектов цинновой связки. Лазерное излучение дает возможность эффективно фрагментировать ядро хрусталика любой степени твердости, включая и наиболее твердые желтые и бурые катаракты без нажима на хрусталик» (Копаева В.Г., Копаев С.Ю.) [6, 7].