Сроки наблюдения пациентов с центральной серозной хориоретинопатией

    Введение

    ЦСХРП — заболевание, характеризующееся серозной отслойкой нейроэпителия сетчатки, преимущественно в области макулы, и обычно сочетающееся с отслоением пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) [1, 2]. Типичные клинические проявления ЦСХРП включают метаморфопсии, микропсии, появление центральной скотомы, легкую дисхроматопсию, снижение остроты зрения и потерю контрастной чувствительности [1–3].

    До настоящего времени не существует единой общепринятой классификации заболевания. Многие исследователи тем не менее подразделяют заболевание на острую и хроническую формы в зависимости от его длительности [4, 5]. При этом временной критерий, разграничивающий острую и хроническую формы, в различных научных работах неоднороден и может составлять до 6 месяцев [6]. При острой форме ЦСХРП субретинальная жидкость (СРЖ), накопившаяся под сетчаткой, в большинстве случаев рассасывается самостоятельно [4, 5]. Однако у 5 % пациентов развивается хроническая форма ЦСХРП, а примерно в 20–30 % случаев отмечается один или несколько рецидивов заболевания [7].

    В зависимости от клинико­морфологических особенностей ЦСХРП классифицируют на два основных типа: классический проявляется острым локальным отслоением нейросенсорной сетчатки в макулярной зоне с легким или умеренным снижением зрения, вызванным одним или несколькими точечными очагами просачивания СРЖ.

    Другой вариант характеризуется обширными изменениями ПЭС, в основном из­за длительно существующей СРЖ, что определяет хроническое течение и менее благоприятный прогноз зрения [8].

    Таким образом, ЦСХРП является гетерогенным заболеванием со значительным разнообразием клинических проявлений и вариантов течения. Эта гетерогенность, в свою очередь, осложняет создание универсальной классификации и может создавать трудности при дифференциальной диагностике и определении тактики лечения [5]. Многообразие форм и методов лечения ЦСХРП, а также различные механизмы воздействия на измененные ткани, вызывает необходимость выработки различных сроков наблюдения пациентов с данным заболеванием, что, в свою очередь, позволит повысить эффективность работы медицинских организаций, добиться оптимальных результатов лечения и повысить качество жизни пациентов.

    Цель

    Систематизация данных литературы, посвященных течению патологического процесса при ЦСХ и наиболее эффективным алгоритмам наблюдения пациентов страдающих ЦСХРП и определение оптимальных сроков наблюдения пациентов.

    Материал и методы

    Был проведен поиск исследований в базе данных PubMed за период с 2008 по 2024 год включительно по следующим ключевым словам: центральная серозная хориопатия, острая форма центральной серозной хориопатии, хроническая форма центральной серозной хориопатии. В результате поиска было отобрано 9 источников для полнотекстового анализа и включения в итоговую статистику. Исследования были разделены на категории в зависимости от методов лечения: лазерная терапия, интравитреальная терапия, лазерная терапия в сравнении с интравитреальной терапией и системная терапия или наблюдение. В рамках этих категорий они были разделены по лечению острой или хронической формы заболевания.

    Результаты и обсуждение

    К современным терапевтическим подходам относятся наблюдение, консервативная терапия, фотодинамическая терапия (ФДТ), традиционное лазерное лечение (пороговое и надпороговое), субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ) и интравитреальное введение лекарственных препаратов [4, 9, 10].

    Анализ полученных данных позволяет систематизировать результаты и выявить существенные различия в подходах к лечению ЦСХРП. Усредненные показатели из изученных публикаций обобщены в таблице.

    Следует отметить, что при хронической форме ЦСХРП повторное вмешательство требуется чаще и проводится в более ранние сроки по сравнению с острой формой заболевания. Тем не менее, несмотря на это, показатели остроты зрения у пациентов с хроническим течением остаются ниже, что подчеркивает устойчивость функциональных нарушений при длительном персистировании СРЖ. Низкие значения (возврат к исходным) толщины сетчатки может служить индикатором эффективности терапии. Как известно, при ЦСХРП отмечается утолщение склеры, более выраженное в сложных формах с обширными поражениями по сравнению с простыми [16].

    Одновременно с отсутствием оптимального общепринятого метода лечения центральной серозной хориоретинопатии отсутствуют и общепринятые сроки наблюдения при центральном этом заболевании. Некоторые авторы указывают на наблюдение на 4­й, 8­й и 12­й неделях после проведенного лазерного лечения и необходимости выполнять повторные сеансы спустя 12­недельный интервал при условии сохранения СРЖ на протяжении всего срока наблюдения [17]. Существуют данные о более редких периодах наблюдения пациентов и отличном определении сроков применения повторных СМИЛВ. В статье Lee JY и соавт. рекомендуют 8­недельный период наблюдения за данными пациентами и выполнение повторных сеансов СМИЛВ при сохранении отслоек нейроэпителия на данном сроке послеоперационного наблюдения. При таком подходе авторы указывают на 70,3 % резорбцию жидкости в сроки наблюдения до 12 недель [5].

    На нижепредставленной схеме мы систематизировали все собранные данные.

    Отдельные методики консервативной терапии, зарекомендовавшие себя в клинических случаях, в нее не вошли.

    Алгоритм ведения пациентов с центральной серозной хориоретинопатией предусматривает дифференцированный подход в зависимости от формы заболевания. При острой ЦСХРП применяются консервативная терапия, фотодинамическая терапия (ФДТ) и фокальная лазеркоагуляция. После проведения ФДТ контрольные обследования выполняются через 1, 3 и 7 дней, а также через 2, 4, 8 и 12 недель.

    При фокальной лазеркоагуляции и консервативной терапии динамическое наблюдение осуществляется через 4, 8 и 12 недель.

    При хронической форме ЦСХРП в схеме лечения предусмотрено применение субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМИЛВ), фотодинамической терапии и комбинированного подхода, включающего СМИЛВ в сочетании с фокальной лазеркоагуляцией. После СМИЛВ контрольные осмотры проводятся через 4, 8 и 12 недель, тогда как после ФДТ — через 1, 3 и 7 дней и далее через 2, 4, 8 и 12 недель. При комбинированном лечении СМИЛВ с фокальной лазеркоагуляцией наблюдение осуществляется через 8 и 12 недель.

    Заключение

    Анализ современных данных по ЦСХРП показывает, что течение заболевания и прогноз зрительных функций существенно различаются в зависимости от формы патологии. Эффективность лечения определяется не только применяемыми методами, но и своевременностью вмешательства, регулярностью наблюдения и индивидуальными особенностями пациентов. Систематизация результатов исследований позволяет выявлять критические периоды для терапии и оптимизировать график наблюдения, что повышает прогнозируемость исходов и снижает риск стойкого снижения зрения. В ближайшем будущем необходимы дополнительные исследования для разработки более эффективных стратегий лечения и наблюдения пациентов.