Стереотаксическая радиохирургия «Гамма-нож» как альтернатива энуклеации у пациентов с увеальной меланомой (первые результаты)

     Метод стереотаксической радиохирургии был разработан шведскими учеными во главе с L. Leksell во второй половине ХХ в. Первая в мире установка «Гамма-нож» была представлена и применена в клинической практике в 1968 г. В России первый такой аппарат появился лишь в 2005 г. Гамма-нож стал «золотым стандартом» в нейрохирургии для неинвазивного лечения опухолей, сосудистых заболеваний, функциональных расстройств головного мозга. Преимуществами метода являются: отсутствие хирургического этапа и соответствующих осложнений, безболезненность процедуры, высокая прецизионность облучения, относительно низкая лучевая нагрузка на окружающие здоровые структуры, одномоментность лечения.

    На сегодня во всем мире насчитывается порядка 300 клиник «Гамма-нож». В России работают несколько центров: в г. Москве — на базе ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН (клиника оснащена наиболее современной моделью «Гамма-ножа» — Perfexion производства Elekta Instruments AB, Швеция), в г. Санкт-Петербурге (в Центре радиохирургии Международного института биологических систем им. С.М. Березина установлена модель «4С» фирмы Elekta Instruments AB, Швеция), в г. Ханты-Мансийске (центр на базе ОКБ оборудован установкой Perfexion).

    Наибольший опыт по применению данной технологии накоплен в московском центре [2, 3].

    В офтальмологии Гамма-нож начал использоваться в 80-х гг. ХХ в., когда экспериментально на глазах кроликов было показано деструктивное воздействие сфокусированного излучения на меланому при однократном подведении 60-90 Гр [28].

    В начале 90-х гг. метод был апробирован в клинике для лечения пациентов с внутриглазными опухолями [18, 29, 35]. С 2000-х гг. отмечается увеличение количества публикаций по использованию метода во всем мире для лечения пациентов с меланомой хориоидеи [14, 34]. Имеются положительные результаты по применению радиохирургии для лечения больших меланом хориоидеи как альтернативы энуклеации [12, 19, 21, 23, 25, 30, 32]. Кроме того, Гамма-нож применяется для лечения и других видов офтальмологической патологии: увеальных метастазов, гемангиом хориоидеи, нейрогенных опухолей орбиты и псевдотумора, возрастной макулярной дегенерации, глаукомы и др. [8, 11, 20].

     В России использование стереотаксического облучения для лечения увеальной меланомы является новым направлением: с 2012 г. опубликован ряд статей о применении Кибер-ножа [1, 4, 5, 7], а в 2013 г. появились первые публикации по радиохирургии с помощью Гамма-ножа [6].

    Цель Представить первые результаты лечения пациентов с меланомой сосудистой оболочки большого размера методом стереотаксической радиохирургии на аппарате «Гамма-нож».

    Материал и методы С июня 2012 г. по декабрь 2013 г. с помощью стереотаксической радиохирургии «Гамма-нож» было пролечено 7 пациентов с меланомой хориоидеи стадий Т2-3N0M0. Исходные данные по пациентам представлены в табл. 1. Последний пациент исключен из дальнейшего анализа ввиду малого срока наблюдения.

    У всех больных внутриглазное давление было в пределах нормы.

    По данным обследований, признаков экстрасклерального распространения опухоли или метастазирования выявлено не было. Из 7 пролеченных пациентов в 6 случаях стереотаксическое облучение было первичным и единственным лечением. У пациентки № 2 (жен., 45 лет) через 13 мес. после брахитерапии отмечалась слабая регрессия опухоли с сохранением признаков активности, что явилось показанием для проведения дополнительного лечения. Предложенное облучение на Гамма-ноже во всех случаях являлось альтернативой энуклеации. Лечение проводили на базе ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН по стандартной методике [27]. Необходимым условием для корректного лечения является стабильность положения глаза на этапе выполнения МРТ и последующего облучения. Для этого проводили ретробульбарную анестезию, а в ряде случаев дополнительно выполняли фиксацию глаза четырьмя уздечными швами, наложенными на прямые мышцы. Далее, под местной анестезией, проводили фиксацию стереотаксической рамы на голове пациента. Рама является частью системы координат, в которой проводятся все расчеты облучения, а также обеспечивает абсолютную неподвижность головы во время сеанса радиохирургии. Следующим этапом пациенту проводили МРТ (Signa HDxt 1.5T; GE HealthCare, США) орбит в режимах Т1 3D SPGR без и с контрастным усилением и в T2 3D FRFSE. Исследование выполняли в стандартных проекциях с толщиной среза сканирования 1 мм. На основе полученных снимков с помощью компьютерной программы Leksell Gamma Plan Wizard 10.1 (Elekta, Ins., Швеция) медицинским физиком совместно с врачом-офтальмологом и радиохирургом осуществлялось планирование лечения (рис. 1).

     Определение объема, который необходимо облучить, проводили следующим образом: по изображениям МРТ орбит в режиме Т2 внутренняя граница облучаемого объема совпадала с вершиной опухоли; наружная граница проходила по наружной границе склеральной капсулы глаза; передняя и задняя границы (основание опухоли) контурировались на расстоянии 1-1,5 мм от видимых на МРТ границ опухоли [16, 36]. Планирование осуществлялось с предписанной дозой (по краю опухоли) 35-40 Гр, по 50%-ной изодозе, с максимальной дозой в опухоли до 70-80 Гр [10, 22, 30, 33].

    Результаты Всем пациентам лечение проводилось в амбулаторных условиях и переносилось в целом хорошо. Ни в одном случае не было признаков воспаления глаза в постоперационном периоде. Отсутствовала необходимость дополнительного медикаментозного лечения (инстилляций капель, системных назначений и т.д.). Наблюдение проводили в первую неделю после облучения, в дальнейшем — 1 раз в 2-3 мес. Отдаленные результаты прослежены в течение 2-18 мес. Для динамического наблюдения выполняли стандартные офтальмологические исследования. Сводные данные по результатам лечения и параметрам облучения представлены в табл. 2 и 3 соответственно. К настоящему времени сохранить глаза удалось в 5 случаях из 6 представленных.

    У пациентки № 2 (жен., 45 лет) результат лечения расценен как положительный: глаз сохранен как косметический орган с остаточными зрительными функциями, достигнута регрессия опухоли почти на 22%, развились негрубые лучевые осложнения. К особенностям следует отнести распыление пигмента в стекловидном теле над опухолью.

     Хороший результат от проведенного лечения получен у пациента № 3 (муж., 31 год): через 1 год после облучения зрительные функции были сохранены, регрессия опухоли по высоте произошла на 45%, сетчатка прилежит. Особенностью является развитие ретинопатии, формирование выраженной перифокальной хориоретинальной атрофии (рис. 2).

    У пациентки № 4 (жен., 55 лет) к 5-му мес. наблюдения отмечена частичная регрессия опухоли: выявлялось уменьшение проминенции очага, стала визуализироваться макула, однако сохранялась отслойка сетчатки. К 12-му мес. наблюдения отмечено дальнейшее «освобождение» центральной зоны, высота опухоли уменьшилась по сравнению с исходными данными на 40%, вокруг нее выявлена слабо выраженная зона ретинопатии с отложением мелких экссудатов (рис. 3).

    У больного № 5 (муж., 47 лет) к 5-му мес. наблюдения регрессия опухоли по высоте составила всего 3,5%, офтальмоскопически очаг сохраняет витальные признаки. Снижение остроты зрения обусловлено развитием дистантной макулопатии.

    У пациента № 6 (муж., 56 лет) спустя 2 мес. после облучения, по данным В-сканирования, выявлено некоторое увеличение опухоли, что может быть связано с реактивными изменениями в опухоли либо погрешностью измерений. Надо отметить, что такой ранний срок не является показательным, и требуется дальнейшее динамическое наблюдение для оценки результатов лечения.

    У пациента № 1 (муж., 59 лет) особенностью являлась перипапиллярная локализация опухоли, при этом стандартные подходы органосохраняющего лечения не эффективны, а от предложенной энуклеации пациент отказался. Через 5 мес. после облучения ввиду особенностей расположения и увеличения распространения опухоли по площади, слабой ее регрессии по высоте проведен повторный сеанс стереотаксического облучения. Через 9 мес. выполнена транспупиллярная диод-лазерная термотерапия опухоли. Срок наблюдения за пациентом составил 18 мес. (рис. 4). В связи с опасностью прорастания опухоли по зрительному нерву, сохранением признаков её активности и отсутствием зрительных функций выполнена энуклеация. При гистологическом исследовании найдены живые клетки эпителиоидноклеточной меланомы с фиброзно-рубцовыми изменениями и дистрофией сетчатки, прорастающей по эмиссариям и инфильтрирующей диск зрительного нерва до решетчатой пластинки.

    Обсуждение По данным литературы, стереотаксическое облучение увеальных меланом на Гамма-ноже проводят при различных стадиях процесса.

    Интерес вызывают возможности метода для лечения пациентов с большими опухолями сосудистой оболочки как альтернативы энуклеации.

    Исследователями отмечается медленный темп регрессии увеальных меланом после радиохирургии. По данным Georgopoulos M. et al., уменьшение опухоли по высоте после брахитерапии, облучения на Гамма-ноже и линейном ускорителе после 3 лет наблюдения равно 69, 50 и 30% соответственно [15]. Исследования Mueller A.J. et al. показали, что первые признаки резорбции опухоли появляются не ранее 6 мес. после лечения, а на ранних сроках (515 недель) размеры опухоли могут даже увеличиваться за счет реактивного отека тканей после облучения [25]. Это подтверждается и другими исследованиями [26]. Среднее значение уменьшения высоты опухоли через 1-1,5 года после облучения составляет 2,2 мм [24, 25]. По нашим данным, у пациентов, наблюдаемых более 1 года, опухоль уменьшилась в среднем на 2,8 мм.

    Mueller A.J. et al. наблюдали группу пациентов из 100 чел. с большими опухолями на протяжении 1-3 лет. При этом в 90% случаев удалось сохранить глаза. Основная причина энуклеации — вторичная глаукома. Локальный контроль над опухолью достиг 98% [24]. В исследуемой нами группе пациентов через 2-18 мес. после облучения удалось сохранить глаза в 83% случаев. Причиной энуклеации стал продолженный рост опухоли. Локальный контроль над опухолью составил 83%. Ни в одном случае декомпенсации внутриглазного давления, развития катаракты или рубеоза радужки не было.

    По данным литературы, снижение остроты зрения после Гамма-ножа происходит в большинстве случаев и в различной степени. Причиной этому является развитие осложнений, наиболее частыми из которых являются лучевая катаракта, вторичная глаукома, ретино- и нейропатия [22, 25, 30, 32]. Нами было отмечено снижение остроты зрения у всех наблюдаемых пациентов. Однако при попытке проведения брахитерапии этим больным снижение зрительных функций (вплоть до полной потери) и лучевые осложнения были бы выражены в большей степени в связи с необходимостью подведения значительных доз облучения на склеру.

    По данным литературы, подведение дозы 40 Гр и менее способствует регрессии опухоли и снижению частоты развития лучевых осложнений [9, 10, 13, 17, 18]. При лечении на Гамма-ноже токсическое действие на зрительный нерв начинает проявляться при дозе облучения свыше 9 Гр, на роговицу — более 15 Гр, на хрусталик — более 10 Гр [31]. Несмотря на превышение толерантных значений доз облучения на некоторые критические структуры глаза, клинически значимые лучевые осложнения — атрофия зрительного нерва и амавроз — развились лишь у одного пациента, у больного с перипапиллярной локализацией опухоли.

    Исходя из данных литературы, показатели выживаемости и метастазирования сопоставимы с результатами после традиционных органосохраняющих методов лечения и энуклеации [22]. Все пролеченные нами пациенты находятся под наблюдением, по результатам общего обследования признаков диссеминации процесса не выявлено.

    Выводы Предварительные результаты позволяют говорить о том, что стереотаксическая радиохирургия с помощью Гамма-ножа позволила провести органосохраняющее лечение у 83% наблюдаемых нами пациентов с большими увеальными меланомами.

    Зрительные функции были сохранены во всех случаях, однако снижены по сравнению с исходными данными.

    Уменьшение опухоли по высоте в течение года составило 2,8 мм. Наиболее частым осложнением было развитие умеренной ретинопатии. Учитывая малое количество пациентов и сроки наблюдения, необходимо дальнейшее изучение метода для объективной оценки его возможностей и определения места в системе органосохраняющего лечения пациентов с меланомой хориоидеи.

    

    Поступила 03.03.2014

    

    Яровой А.А., Голанов А.В., Ильялов С.Р. и др.Стереотаксическая радиохирургия «Гамма-нож» как альтернатива энуклеации у пациентов с увеальной меланомой (первые результаты) // Офтальмохирургия.– 2014.– № 2.– С. 74-80.