Стерильный кератолизис у пациента после имплантации свиной бесклеточной коллагеновой роговичной лентикулы: клинический случай

    Введение

    Имплантация роговичных инлаев или роговичных сегментов является эффективным способом улучшения формы роговицы и улучшения остроты зрения у пациентов с кератоконусом (Mastropasqua L e al, 2018). Однако, несмотря на потенциальные преимущества, исследователи сообщают о различных осложнениях операции, включая инфекции, аномальное заживление ран, приводящее к помутнению роговицы, а также смещение, децентрацию и кератолизис, которые в тяжелых случаях могут потребовать эксплантации инлаев (Kanellopoulos AJ, 2022).

    Цель

    Описать ранний стерильный кератолизис у пациента с кератоконусом после имплантации бесклеточного инлая, выполненного из свиной роговицы.

    Материал и методы

    23-летнему мужчине с диагнозом кератоконус 2 степени, с роговичным кросслинкингом в анамнезе (Дрезденский протокол, epi-off, 3 года назад), была выполнена лентикулярная интрастромальная кератопластика с имплантацией бесклеточной коллагеновой лентикулы свиньи (имплантаты XENIA, Gebauer Medizintechnik GmbH, Огайо, США – не одобрено FDA) в правый глаз в стороннем учреждении. До операции максимальная кератометрия составляла 64,6 дптр, а толщина роговицы в самой тонкой точке – 464 мкм.

    Лентикулы, полученные из свиных роговиц, представляют собой прозрачные диски диаметром 7 мм и толщиной от 100 до 120 мкм.

    В лаборатории лентикулы подвергаются децеллюляризации, интенсивному сшиванию, стерилизации и упаковке.

    По данным медицинской карты пациента, техника операции заключалась в следующем. С помощью фемтосекундного лазера (VisuMax, Carl Zeiss Meditec AG) был создан карман в строме роговицы диаметром 9 мм на глубине 140 мкм от эпителия. Диссекцию кармана проводили с использованием шпателя для процедуры SMILE. Затем роговичную лентикулу вставляли в карман с помощью пинцета Макферсона и центрировали с помощью шпателя. Послеоперационное лечение включало инстилляции антибиотиков (моксифлоксацин 0,5% в течение 7 дней), стероидов (дексаметазон 0,1% без консервантов в течение 4 недель) и мидриатиков (циклопентолат 0,5% в течение 3 дней).

    Результаты

    Через четыре недели после операции пациент обратился в нашу клинику со стерильным кератолизисом и частичной экструзией роговичной вкладки. Клиническое обследование выявило большую область расплавления роговицы в центре и парацентрально над роговичной вкладкой размером 5,4 х 4,2 мм; имплантированная лентикула была обнажена (рис. А, С). Чувствительность роговицы в области обнажения свиного имплантата отсутствовала, а вокруг пораженной области сохранялась. Бактериологический посев не показал роста, а ПЦР на вирусы герпеса была отрицательной. Конфокальную микроскопию in vivo не проводили.

    У пациента не было никаких системных заболеваний, которые могли бы объяснить кератолизис, включая герпес, аутоиммунные заболевания, диабет и атопию. Некорригированная острота зрения вдаль (НКОЗ) снизилась с 0,9 до 1,4 LogMAR. Было принято решение об удалении лентикулы путем хирургического вмешательства.

    Хирургическое удаление имплантата прошло без осложнений, в конце процедуры была наложена бандажная контактная линза и начато послеоперационное лечение стероидными каплями и мазью с антибиотиком. Через несколько недель после эксплантации вкладки у пациента произошло сильное рубцевание передней части роговицы и ее уплощение, что привело к снижению остроты зрения. Поверхностный лизированный слой роговицы претерпевал длительное ремоделирование, превратившись за 4 месяца из рубцовой структуры с вогнутой поверхностью в слегка мутную область с упорядоченной кривизной и уменьшением максимальной кривизны роговицы с 65 до 59 дптр.

    После полного заживления и ремоделирования роговицы через 10 месяцев после удаления имплантата (рис. B, D), корригированная острота зрения (КОЗ) правого глаза улучшилась до 0,1 LogMAR (с рефракцией sph -0,50 cyl -3,00 ax 165°), тогда как до операции КОЗ была значительно хуже и составляла 0,8 LogMAR.

    Обсуждение

    Биоинженерные имплантаты XENIA изготавливаются в лаборатории из очищенного свиного коллагена медицинского качества, при этом имплантат подвергается множественным процедурам стерилизации. Считается, что благодаря лучшей биосовместимости имплантаты из натурального материала менее подвержены экструзии, чем синтетические имплантаты из полиметилметакрилата. Однако в данной статье представлено первое документальное свидетельство экструзии вкладки из децеллюляризованного свиного роговичного коллагена. Авторы впервые сообщили об успешном разрешении кератолизиса после удаления имплантата, подчеркнув вероятность развития этого осложнения, несмотря на предполагаемую безопасность имплантатов.

    Кератолизис был тяжелым и потребовал удаления вкладки, что подчеркивает важность тщательного долгосрочного наблюдения за пациентами.

    Существует несколько возможных причин этого явления. Мы исключили вероятность послеоперационной инфекции путем бактериологического анализа и ПЦР. Причиной могла быть возможная иммунная реакция на имплантированный материал или на его неправильное размещение. Организм может распознавать чужеродные антигены или остатки клеточного материала в тканях свиньи после децеллюляризации (Lagali N et al, 2020). Еще одним фактором может стать недостаточное удаление из имплантата токсичных соединений после децеллюляризации, поскольку даже небольшие количества оставшихся химикатов потенциально могут вызвать иммунный ответ.

    Нарушения хирургической техники также являются фактором, который может способствовать кератолизису. Неправильное размещение вкладки, травма во время хирургической процедуры или неправильное обращение с тканью роговицы могут привести к повреждению, приводящему к разрушению ткани.

    Механическое воздействие на ткань роговицы, оказываемое физическим присутствием чужеродного материала, также может способствовать кератолизису из-за несоответствия жесткости децеллюляризированной роговицы и роговицы реципиента. Пациенты с ранее имевшимися заболеваниями роговицы подвержены более высокому риску кератолизиса.

    Наконец, неожиданное улучшение зрения у данного пациента после эксплантации вкладки может быть связано как с выравнивающим эффектом фемтосекундного лазерного воздействия, так и с процессом заживления ран, которое может сопровождаться сокращением стромальной ткани роговицы. Учитывая, что установка и последующее удаление имплантата сами по себе могут привести к значительному уплощению роговицы, эти два эффекта могли способствовать снижению показателей кератометрии и улучшению остроты зрения.

    Заключение

    Осложнением имплантации бесклеточной коллагеновой свиной лентикулы может стать тяжелый кератолизис, который иногда требует удаления имплантата. Спонтанное улучшение остроты зрения после удаления вкладки в представленном случае подчеркивает необходимость, если это возможно, дождаться полного купирования воспаления глаз и ремоделирования роговицы, прежде чем рассматривать дополнительные инвазивные процедуры, такие как трансплантация роговицы.

    Borgia A, Airaldi M, Lagali N, et al. Early sterile keratolysis complication with decellularized porcine corneal inlay implant: A case report and cautionary tale. Cornea. 2025;44(7): 925–928. doi: 10.1097/ICO.0000000000003764

    

    Материал подготовила к.м.н., офтальмолог-хирург Т.Н. Михайлова