Стратегия подходов к диагностике и выбору хирургического вмешательства при возрастной катаракте с исходным подвывихом хрусталика

    Имплантация ИОЛ в капсульный мешок с ослабленной зонулярной поддержкой при выполнении факоэмульсификации (ФЭ) чревата серьезными проблемами в послеоперационном периоде [12, 14-18]. Особенно, если принять во внимание факт возрастных изменений не только связочного аппарата, но и самой капсулы хрусталика [1].

    Однако, благодаря современному развитию хирургической техники, а также аппаратно-инструментального сопровождения экстракции катаракты, стало возможным выполнять адекватную реабилитацию таких пациентов.

    В то же время, возможность исходного наличия слабости связочно-капсулярного аппарата хрусталика у пациентов с возрастной катарактой ставит задачу перед офтальмохирургами более углубленно исследовать и оценивать его состояние в предоперационном периоде для долговременной и прочной фиксации ИОЛ в послеоперационном периоде.

    Следует отметить, что наибольшую опасность таит самая незначительная, I степень подвывиха хрусталика, поскольку ее обычная предоперационная диагностика в большинстве случаев неэффективна [4, 10].

    Проведенные нами исследования выявили, что в общей структуре пациентов с возрастной катарактой перед выполнением ФЭ, исходная частота подвывиха хрусталика I степени достаточно велика и достигает 12,6 % случаев [2].

    В результате детальных исследований нами разработана стратегия подходов к реабилитации пациентов с возрастной катарактой при исходном подвывихе хрусталика. Она предусматривает формирование при предоперационном осмотре группы высокого риска послеоперационной дислокации ИОЛ и проведение им методов углубленного исследования – биомикроскопии переднего отрезка глаза переносной щелевой лампой в полжении лежа, УБМ области цинновой связки для определения признаков факодонеза и подвывиха хрусталика [2, 13]. При обнаружении подвывиха хрусталика мы рекомендуем собственный подход к выполнению коррекции афакии в ходе выполнения ФЭ. Так, нами разработан способ хирургии катаракты при исходном подвывихе хрусталика, направленный на стабильную и долговременную фиксацию положения ИОЛ относительно оптической оси глаза (Способ микроинвазивной интракапсулярной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика: Пат. 2458658 Рос. Федерация / В.В. Егоров, Я. В. Белоноженко, Ю.Н. Дьяченко; Заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; Опубл. 20.08.2012.).

    Его суть заключается в максимально щадящей технике проведения хирургических приемов на всех основных этапах ФЭ, имплантации иридовитреальной модели ИОЛ РСП-3 с предшествующим атравматичным удалением капсульного мешка.

    Ранее мы публиковали данные об эффективности микроинвазивной интракапсулярной экстракции катаракты (МИЭК)[3, 5-9].

    В настоящей работе мы решили оценить эффективность разработанного алгоритма.

    Цель – исследование эффективности разработанной стратегии подходов к выявлению и хирургическому лечению пациентов с возрастной катарактой, сочетающейся с исходным подвывихом хрусталика.

    Материал и методы

    Клинический материал составил 108 глаз с возрастной катарактой 108 пациентов (метод сплошной выборки). Возраст больных составил от 56 до 87 лет, в среднем – 74,2 года. У всех имели место различные стадии катаракты – начальная, незрелая, зрелая, перезрелая. Уровень ВГД был в пределах нормы – от 18 до 23 мм рт.ст.

    Выполнялось стандартное предоперационное обследование. Особый акцент придавался выявлению подвывиха хрусталика. Выявление его II и III степеней при биомикроскопии не вызывало затруднений, так как визуализировалось смещение хрусталика [11].

    При биомикроскопической диагностике подвывиха хрусталика I степени обращалось внимание на наличие фако- и иридодонеза. Однако, при их отсутствии, но наличии других факторов (неравномерная глубина передней камеры, ее асимметрия; наличие псевдоэксфолиативного глазного синдрома, оперированной глаукомы; возраст более 80 лет) глаза включались в группу риска по подвывиху хрусталика. Им дополнительно проводились: биомикроскопическая оценка стабильности анатомического положения хрусталика в положении пациента лёжа (максимальный медикаментозный мидриаз, переносная щелевая лампа LED Slit Lamp XL–1 «SHIN–NIPPON», Япония) (Решение от 13.01.2015г. о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2013141199, Приоритет от 06.09.2013г.), а также ультразвуковое биомикроскопическое сканирование области цинновой связки (Аппарат Aviso «Quantel medical», Франция, датчик 50 мГц).

    Во всех случаях наличия несостоятельности зонулярной поддержки выполнение ФЭ проводилось по собственной методике. Использовался факоэмульсификатор Stellaris (Bausch&Lomb, США), роговичный самогерметизирующийся тоннель 2,2 мм при стандартных параметрах. В глазах с обнаруженными дефектами цинновой связки капсульный мешок атравматично удалялся. Имплантировалась иридовитреальная модель ИОЛ РСП3 через картридж (Naviject injector Naviglide 2,2-1P) в переднюю камеру и шпателями помещалась в область зрачка, с последующим подшиванием к радужной оболочке нейлоном 10-00.

    Срок наблюдения составил 1 год. Спустя данный период помимо стандартных методов оценивалась правильность анатомического положения ИОЛ, ее соответствие исходному. Для это применялся метод УБМ-сканирования иридоцилиарной зоны, а также визуализация структур переднего отрезка глаза с помощью компьютерного топографа – ротационной Шаймпфлюг-камеры OCULUS PENTACAM HR (Германия). Прибор способен рассчитывать трехмерную модель переднего сегмента глаза на основании анализа до 25000 точек. Оценка положения ИОЛ проводилось в 2 плоскостях – во фронтальной и сагиттальной. Фронтальное смещение ИОЛ считалось относительно центра зрачка в мм (по классификации С.Н. Федорова, Э.В. Егоровой, 1992): I степень – до 0,7 мм, II степень – 0,7-1,0 мм, III степень – более 1,0 мм). Сагиттальное смещение определялось в градусах относительно плоскости радужки по изображению с PENTACAM HR на 3 и более градусов. Для выяснения состояния макулярной зоны выполнялась оптическая когерентная томография (ОКТ) макулы.

    Результаты и обсуждение

    Из всей совокупности (108 глаз) мы выявили: в одном случае – III степень подвывиха хрусталика, в одном случае – II степень. Наличие I степени при стандартной биомикроскопии было выявлено в 7 глазах, с помощью дополнительных методов – еще в 6 глазах (всего 13 глаз).

    При II и III степенях подвывиха хрусталика (2 глаза) была выполнена методика ИЭК с имплантацией ИОЛ РСП-3 и ее подшиванием к радужке нейлоном 10-00.

    В 13 глазах с I степенью подвывиха хрусталика выполнялась ФЭ, из них в 8 случаях, где интраоперационно была обнаружена прогрессирующая несостоятельность зонулярной поддержки (интраоперационное увеличение дефекта цинновой связки), для профилактики дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» в стекловидное тело проводилась микроинвазивная интракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ РСП-3.

    В 93 глазах с отсутствием признаков клинически значимой слабости цинновой связки была выполнена стандартная ФЭ с внутрикапсульной имплантацией эластичной заднекамерной ИОЛ.

    Все оперативные вмешательства прошли запланировано, без осложнений. В раннем послеоперационном периоде в двух случаях с внутрикапсульной фиксацией заднекамерной ИОЛ (ЗКИОЛ) определялась выпадение нитей фибрина. В одном случае визуализировалось смещение блока «капсульный мешок – ИОЛ» книзу до II степени. Все глаза с ИОЛ РСП-3 ко дню выписки на 2-4 сутки соответствовали I степени послеоперационной ответной реакции по классификации С.Н. Федорова, Э.В. Егоровой, т.е. ареактивному течению послеоперационного периода. Все ИОЛ РСП-3 были расположены центрированно.

    Спустя 1 год во всех 8 глазах после микроинвазивной интракапсулярной экстракции катаракты сохранялось центральное положение иридовитреальной ИОЛ РСП-3. Дополнительное исследование ее анатомического положения относительно центра зрачка и плоскости радужки с помощью PENTACAM HR и УБМ ни в одном случае не выявило смещений (они ни в одном случае не превышали допустимые значения).

    Лишь в одном глазу после ФЭ с внутрикапсульной фиксацией ЗКИОЛ (из группы риска) в течение 1 года произошло смещение блока «капсульный мешок – ИОЛ» II степени. Это потребовало замены дислоцированного комплекса «капсульный мешок – ИОЛ» на ИОЛ модели РСП-3 через склеральный тоннель 5,0 мм и проведения передней витрэктомии.

    Средний показатель визометрии составил 0,68, средний уровень ВГД – 19,2 мм рт.ст.

    В 2 глазах пациентов после ИЭК после удаления роговичных швов для улучшения остроты зрения потребовалась дополнительная цилиндрическая оптическая коррекция 1,5-2,0 дптр.

    Морфометрические параметры макулярной сетчатки, по данным ОКТ (Cirrus HD-OCT 4000 Carl Zeiss, Германия) ни в одном глазу не обнаружили отклонений от возрастной нормы.

    Выводы

    1. Применение разработанной нами стратегии подходов к диагностике и выбору хирургического вмешательства при возрастной катаракте с исходным подвывихом хрусталика позволило добиться стабильности положения ИОЛ и высоких зрительный функций при сроках наблюдения до 1 года в 98,2% случаев.

    2. По нашим данным, лишь в двух глазах произошло смещение комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» со снижением зрительных функций. Данное осложнение было устранено дополнительным хирургическим вмешательством.

    3. Представленная стратегия доказала свою высокую клиническую эффективность и может применяться в клинической практике для диагностики и хирургии возрастной катаракты, сочетающейся с подвывихом хрусталика.