Структура клинических форм и этиологии увеитов у детей Хабаровского края

    Эндогенные увеиты характеризуются высокой распространенностью, многообразием этиологических факторов и клинических форм, зачастую рецидивирующим течением. В последние годы возрастает их частота, особенно у лиц молодого возраста. Среди взрослых людей частота встречаемости эндогенных увеитов составляет 5–15% [6, 10].

    В общей структуре глазной патологии Российской Федерации доля увеитов составляет 7–30%, заболеваемость увеитами соответствует 0,3– 0,5 случаям на 1000 населения [5]. В США частота эндогенных увеитов – 15–38 случаев на 100 тыс. населения в год [15].

    Эпидемиологические данные о распространенности увеитов в мире значительно колеблются и зависят от географического, генетического, алиментарного и демографического факторов [16].

    У детей доля увеитов составляет от 5 до 10% глазной патологии. Клиническое их течение в детском возрасте имеет характерные особенности: стертую клиническую картину, более тяжелое течение, склонность к генерализации с быстрым развитием осложнений. Эти особенности обусловлены вовлечением в воспалительный процесс еще не окончательно сформированных структур глаза [2, 4, 6]. Частота значительного снижения зрения и слепоты при увеитах у детей высока: от 7 до 31%, что связано с несвоевременным выявлением представленной патологии, а реактивный процесс влечет развитие более тяжелого течения [10, 22]. Поэтому в большинстве случаев увеиты у детей выявляются при рутинном обследовании либо при плановых ежегодных медицинских осмотрах [1, 3, 12, 15, 18].

    Таким образом, проблема своевременной диагностики увеитов весьма актуальна.

    В структуре этиологических причин формирования увеитов у детей, по данным европейских авторов, находятся: HLA-B27 антиген (15,9%), Herpes Zoster Ophthalmicus (9,7%), токсоплазмоз (9,5%), саркоидоз (5,9%).

    В структуре клинических форм увеитов у детей преобладает передний увеит, составляющий 55% случаев его структуры. Причем характерна высокая частота двустороннего поражения – до 48% случаев [3].

    В исследованиях Л.А. Катаргиной и Л.Т. Архиповой (2004) показано, что в этиологической структуре передних увеитов основное место занимают: наличие фоновой ревматоидной патологии, ассоциации с антигеном HLA-B27, идиопатические, энтеровирусные увеиты, герпетические и некоторые другие иридоциклиты [6].

    Большинство авторов считают, что одной из наиболее частых причин формирования передних увеитов у детей является наличие ревматической патологии, и в частности ювенильного идиопатического артрита (ЮИА). В проведенном в Великобритании исследовании у 81% детей с передними увеитами был выявлен ЮИА [15]. По данным Л.А. Катаргиной и соавт., у 12–24% детей с ЮИА возникает передний увеит, при этом частота необратимого снижения зрения вследствие развития осложнений достигает 12% [7]. Своевременное назначение патогенетической терапии, направленной на стабилизацию течения ревматического процесса у детей, способно предотвратить развитие тяжелых аутоиммунных осложнений в тканях глаза [7, 20, 21, 24].

    Однако у 31% детей не удается установить этиологию передних увеитов, т.е. имеет место его идиопатическая форма [25]. По данным американских исследователей, среди детей с передними увеитами доля идиопатических форм составляет 37,8% [22]. Доля идиопатических увеитов у детей в РФ неоднозначна. Так, по данным Е.И. Устиновой, она составляет до 20% от общего количества пациентов с увеитами [3]. По данным В.Э. Танковского, у 65,9% детей с увеитами не удается выявить их этиологическую причину [13].

    В настоящий момент офтальмологи сходятся во мнении, что этиологическая диагностика передних увеитов у детей все же остается невысокой – 25–69%. Учитывая это, мы решили исследовать частоту и структуру клинических форм увеитов у детей на собственном клиническом материале.

    Цель

    Оценка клинической и этиологической структуры эндогенных увеитов у детей, эффективности их этиологической диагностики.

    Материал и методы

    В исследовании участвовали 34 ребенка (42 глаза) с эндогенными увеитами. Дети находились на стационарном лечении в детском офтальмологическом отделении КГБУЗ «Городская клиническая больница №10» Министерства здравоохранения Хабаровского края в г. Хабаровске с последующими регулярными осмотрами в лечебно-диагностическом отделении Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с января 2016 г. по декабрь 2019 г. (метод сплошной выборки). Возраст детей – от 3 до 16 лет (в среднем 8,8±4,3 года).

    По локализации поражения пациенты распределились следующим образом. У подавляющего большинства имел место передний увеит – у 31 ребенка (38 глаз), срединная локализация увеита – у 2 детей (4 глаза), задний увеит – у одного ребенка (1 глаз). Односторонний характер поражения отмечен у 26 детей (76%), двусторонний – у 8 (24%).

    Распределение исследуемой совокупности пациентов по клиническому течению увеитов было следующим: у 15 диагностирован впервые выявленный острый увеит; у 3 – обострение хронического течения воспалительного процесса глаз; у 16 – рецидив заболевания после длительной ремиссии, из них у 12 детей частота обострений составляла до 2 раз в год, у 4 – более 2 раз в год. Длительность течения увеитов широко варьировала – от 4 мес. до 9 лет, в среднем 3,2±1,2 года. У 6 детей отмечен бессимптомный характер течения заболевания.

    У 15 детей с хроническим и рецидивирующим течением увеита ранее было установлено наличие сопутствующей ЮИА, все пациенты наблюдались у ревматолога и систематически проходили курсы лечения.

    При поступлении проводился опрос жалоб, сбор анамнеза у детей и их родителей. Выполнено офтальмологическое обследование: визометрия, биомикроскопия (щелевая лампа SL-P-07, Россия), офтальмоскопия (непрямой бинокулярный офтальмоскоп Скепенса, бесконтактные линзы 60, 90 дптр), тонометрия. Согласно рекомендациям рабочей группы по стандартизации терминологии увеитов степень воспалительной реакции влаги передней камеры оценивали биомикроскопически по выраженности феномена Тиндаля от 0 до 4+ баллов [19, 23].

    При наличии признаков пролиферативного окулярного синдрома оценивали степень его выраженности в соответствии с клинической классификацией для увеитов различной локализации (передние, периферические, задние). При сочетанных изменениях учитывали наиболее выраженные их проявления [11]. Часть исследований выполнена в Хабаровском филиале «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза»: ультразвуковое В-сканирование витреальной полости (Tomey-6000, Япония, датчик 10 МГц), оптическая когерентная томография макулярной зоны (CIRRUS HD OCT 4000, Carl Zeiss, Германия).

    Лабораторная диагностика включала исследование общего анализа крови (лейкоцитарная формула, СОЭ), общего анализа мочи, биохимических исследований крови (АЛТ, АСТ, общего билирубина, креатинина, СКФ, глюкозы, С-реактивного белка, ревматоидного фактора). При необходимости исследовались реакция Вассермана; кровь на наличие ВИЧ (Форма 50), гепатита В и С.

    Кроме того, для выяснения наличия очагов хронической инфекции все пациенты обследованы у профильных специалистов (ЛОР-органы, ротовая полость, урогенитальный тракт). У 3 детей были проведены диаскинтест, проба Манту для исключения туберкулезной этиологии.

    После исключения наличия очагов фокальной инфекции выполнялось иммунологическое исследование уровней специфических иммуноглобулинов класса IgG, IgА и IgM к вирусу простого герпеса 1-го и 2-го типа (ВПГ-1 и ВПГ-2), вирусу Эпштейна–Барр (ВЭБ), цитомегаловирусу (Cytomegalovirus), токсоплазмы гондии (Toxoplasma gondii) и хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) с определением уровня авидности IgG [9]. Использовался метод иммуноферментного анализа [9, 17]. Кроме того, проводилось исследование на наличие специфических иммуноглобулинов класса IgM и IgG: ранних антител (ЕА), антител к капсидному антигену (EBV-VCA), к ядерному антигену (EBV-EBNA) для выяснения наличия ВЭБ. Исследовалось также наличие в крови антигена HLA-B27.

    Все исследования выполнены в сети специализированных биомедицинских лабораторий («Инвитро» и «Юнилаб» в Хабаровске).

    При выявлении титров IgM к любому из видов инфекции ребенеа дополнительно консультировал врач педиатр-инфекционист для подтверждения диагноза и назначения специфической терапии. При наличии титров IgG с низкими показателями авидности (учитывались референтные значения лаборатории) спустя 2 недели проводилось повторное исследование для подтверждения реактивации инфекции. После этого ребенка вновь осматривал педиатр-инфекционист и назначал специфическое лечение при подтверждении этиологии заболевания.

    Поскольку общеклинические лабораторные анализы неспецифичны для подтверждения наличия ЮИА, всех детей с идиопатическими увеитами обязательно консультировали ревматологи.

    Проведена оценка структуры этиологических причин увеитов, частоты случаев невыясненной этиологии данного заболевания.

    Результаты

    Клиническая картина передних увеитов отличалась вариабельностью. В зависимости от его выраженности снижение остроты зрения широко варьировало: от 0,9 до счета пальцев у лица. Среди пациентов с передними увеитами у 74% (23 ребенка, 27 глаз) отмечено течение заболевания с выраженным проявлением жалоб и симптомов (резкие боли в глазном яблоке, снижение остроты зрения). При осмотре выявлены выраженная перикорнеальная инъекция, цилиарная болезненность. На эндотелии роговицы определялись преципитаты различной степени выраженности и количества; феномен Тиндаля во влаге передней камеры варьировал от 1+ до 4+. Во влаге передней камеры определялись нити фибрина, плавающие пленки. У 5 детей сформировались круговые стромальные синехии с плотной фибриновой пленкой на передней капсуле хрусталика, у 7 детей – задние пигментные синехии, деформирующие форму зрачка в 5 глазах. В 4 глазах на передней капсуле хрусталика определялась нежная фибриновая пленка. У 2 детей заболевание перешло в тяжелую форму переднего увеита в виде выраженной смешанной инъекции сосудов глазного яблока, множества сальных преципитатов крупных и средних размеров на эндотелии роговицы. Феномен Тиндаля был выражен и соответствовал 3+, 4+ степени, отмечались круговые задние синехии и фибриновые пленки в области зрачка.

    Следует особо отметить, что у 6 детей (8 глаз) с передними увеитами полностью отсутствовали болевой синдром и раздражение глаза. Незначительная перикорнеальная инъекция определялась лишь при биомикроскопии. Течение увеита у них проходило в бессимптомной форме: единичные пылевидные преципитаты мелкого и среднего калибра на эндотелии роговицы; феномен Тиндаля 0, 1+; отсутствие нитей фибрина и пленок во влаге передней камеры.

    У 4 детей имелись классические проявления триады Стилла (передний увеит, лентовидная дистрофия роговицы, осложненная катаракта), причем у 3 пациентов лентовидная дегенерация сочеталась с выраженной кератопатией. У одного ребенка (девочка, 9 лет) с часто рецидивирующей формой переднего увеита сформировалась осложненная катаракта; у одного (мальчик, 13 лет) – вторичная глаукома, обусловленная органической блокадой угла передней камеры (стойкий уровень внутриглазного давления (ВГД) до 30 мм рт. ст.).

    У одного ребенка с герпесассоциированным передним увеитом сформировалась умеренная офтальмогипертензия до 26 мм рт. ст. Но после купирования острых явлений увеита уровень ВГД стойко снизился до 17 мм рт. ст.

    Следует отметить, что среди группы детей с передними увеитами преобладали девочки (20), число мальчиков оказалось меньше (14), хотя разница не была достоверной (р≥0,05).

    После клинического и лабораторного обследования у 15 детей с передними увеитами был выявлен сопутствующий ЮИА; у 6 – антиген HLA-B27; у 2 – ассоциация с ВПГ-1, ВПГ-2; у 1 – острый гнойный односторонний гайморит; у 1 – системная склеродермия. У 6 детей не удалось выявить этиологию передних увеитов, данные случаи были расценены как идиопатические.

    У 2 детей (мальчик, 9 лет; девочка, 14 лет) со срединными увеитами отмечено двустороннее поражение. Это были первичные эпизоды заболевания, протекавшие остро: снижение зрения, появление плавающих помутнений перед глазами. Передний отрезок глаз был спокойным, хотя фотореакция оказалась сниженной, на эндотелии роговицы определялись единичные точечные преципитаты. При офтальмоскопии выявлены отложения конгломератов воспалительных клеток вдоль pars plana и зубчатой линии в виде «снежков» белого и светло-желтого цвета (1-я степень пролиферации в стекловидном теле); расширение и извитость сосудистой ретинальной сети, наличие мелких единичных ретинальных геморрагий в зоне экватора. Уровень ВГД составлял 16–18 мм рт. ст.

    У 4 детей с передними и срединными увеитами отмечено наличие активной формы герпесвирусной инфекции (положительный тест на наличие IgM в крови к ВПГ-1, ВПГ-2); из их числа у 2 детей выявлена также активация ВЭБ (авидность IgG к ВЭБ в динамике от первого анализа в день поступления до третьего спустя 2 недели составила <20). Всем детям было проведено этиологическое и патогенетическое лечение.

    Одна 15-летняя пациентка имела задний увеит в виде острого центрального очагового хориоретинита. Ребенок был госпитализирован с жалобами на резкое снижение зрения, появление пятна перед левым глазом, возникшими несколько дней назад. Острота зрения была резко снижена до счета пальцев у лица. Передний отрезок глаза был интактен, реакция зрачка на свет не изменена, лишь на эндотелии роговицы выявлялись единичные точечные преципитаты. В стекловидном теле, особенно в его задних отделах, при биомикроскопии определялся выраженный экссудат (2-я степень пролиферации), поэтому детали глазного дна офтальмоскопировались под флером. В парамакулярной зоне определялись 3 проминирующих хориоретинальных очага от 1/4 до 1/2 ДД желтоватого цвета с нечеткими контурами, из-за перипапиллярного отека контуры диска зрительного нерва были стушеваны, сформировался диффузный макулярный отек, извитость ретинальных сосудов 1-го порядка. Ребенок был из неблагополучной семьи, проживающей в отдаленном регионе Дальневосточного федерального округа. Из анамнеза удалось выяснить, что девочке ранее не проводились ни флюорография органов грудной клетки, ни пробы Манту. Ребенок был срочно направлен в Туберкулезную больницу г. Хабаровска, где было выполнено обследование для исключения инфицирования туберкулезом: 2 туберкулиновые пробы показали положительный результат, на рентгенограмме выявлено туберкулезное поражение легких. Ребенок был госпитализирован в детское отделение Туберкулезной больницы, где была назначена специфическая терапия в сочетании с этиопатогенетическим лечением заднего увеита, проводимая под наблюдением штатного офтальмолога. После курса терапии произошла редукция хориоретинальных экссудативных очагов, сформировались зоны хориоретинальной атрофии с отложением ретинального пигмента по их краю. Произошло купирование макулярного отека, острота зрения повысилась до 0,3.

    Все дети получали патогенетическое лечение, при выявлении этиологического фактора им назначалась этиотропная терапия. Во всех случаях клинические проявления увеитов удалось полностью купировать.

    Обсуждение

    В последние годы отмечается возрастание заболеваемости увеитами детей [14]. Общепризнанно, что эндогенные увеиты у детей отличаются тяжестью течения, склонностью к генерализации, быстрым развитием осложнений, нередко приводящим к необратимому снижению зрительных функций. В связи с недостаточной эффективностью местного противовоспалительного лечения у значительного числа пациентов возникает необходимость в назначении системной патогенетически ориентированной терапии [6, 7]. Ввиду этого проблема выявления и изучения этиологических причин формирования увеитов у детей крайне актуальна, а ее решение позволит формировать группы повышенного риска и при своевременно назначенном лечении снизит риск необратимых изменений зрения [8].

    Проведенное исследование показало, что в исследуемой совокупности детей с эндогенными увеитами преобладали передние увеиты (91%). Из них первичный эпизод заболевания имел место у 15 детей, рецидив – у 16 детей. Выраженное проявление жалоб и симптомов проявлялось у 23 детей, у 6 детей отмечено бессимптомное течение увеита. У 29 детей с передними увеитами имела место легкая и средняя степень тяжести, у 2 детей – тяжелое течение. Срединные увеиты, имевшие место у 2 детей, протекали со средней степенью тяжести, задний увеит у одного ребенка имел тяжелое течение.

    Этиологические причины увеитов удалось выяснить у большинства детей (82%). В их структуре преобладала ЮИА (15 человек, 44%); у 6 детей увеиты были обусловлены наличием антигена, ассоциированного с HLA-B27 (17%); у 4 детей – наличием в крови вируса герпеса (12%); у одного ребенка – фокальной бактериальной инфекцией (острый гнойный гайморит); у одного ребенка – туберкулезной инфекцией, у одного ребенка – системной склеродермией. В 6 детей (18%) имели место идиопатические формы увеитов.

    Полученные нами данные полностью соответствуют данным литературы о структурах разновидностей клинических форм и этиологических причин эндогенных увеитов у детей [7].

    Выводы

    Клинические формы эндогенных увеитов среди исследуемой совокупности детей преимущественно были представлены передними увеитами – 31 ребенок (91%); срединные формы отмечены у 2 (6%) детей и характеризовались двусторонними поражениями; задний увеит – у одного ребенка (3%).

    Рецидивирующий характер течения увеитов установлен у 47% детей; острое течение увеитов – у 44%; хроническое – у 9%. Частота обострений у 12 детей составляла до 2 раз в год, у 4 детей – более 2 раз в год. У 6 детей отмечено бессимптомное течение передних увеитов.

    Течение передних увеитов легкой и средней степени тяжести имели 29 детей, тяжелое – 2. Срединные увеиты у 2 детей протекали в средней степени тяжести, задний увеит у одного ребенка имел тяжелое течение.

    Этиологические причины увеитов были установлены у 80% детей из числа пациентов с передними увеитами. Преобладающей этиологической причиной передних увеитов оказалось наличие фонового ЮИА (48%). Идиопатические формы увеитов определены у 19% детей.

    

    Сведения об авторах:

    Сергеева Анна Васильевна – врач-офтальмолог лечебно-диагностического отделения Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Сорокин Евгений Леонидович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России.

    Коленко Олег Владимирович – кандидат медицинских наук, директор Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, доцент кафедры офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.