Рис. OKT-ангиограммы 6×6 мм, зоны анализа: А – фовеальная аваскулярная зона; макулярная область на уровне поверхностного (Б) и глубокого (В) сосудистых сплетений: 1 – фовеа (окружность диаметром 1 мм), 2 – парафовеа (окружность с внутренним диаметром 1 мм и внешним – 3 мм), 3 – перифовеа (окружность внутренним и внешним диаметрами – 3 и 6 мм соответственно)
Таблица 1 Параметры толщины сетчатки в макулярной области в различные сроки наблюдения
Самым безопасным и информативным методом оценки состояния макулярной области сетчатки на сегодняшний день является оптическая когерентная томография (ОКТ), которая позволяет в реальном времени оценивать послойную структуру сетчатки, начиная с первых часов после оперативного вмешательства [2, 12]. Провести оценку микроциркуляции сетчатки без введения контрастных красящих веществ позволяет ОКТ с функцией ангиографии [2, 5, 15].
Актуальным является повышение медико-технического уровня хирургии катаракты. Так, для удаления плотных и вязких кортикальных масс предложена система с возможностью дополнительного воздействия дозированного ультразвука низкой мощности для их разрушения (патент РФ № 2679305 от 06.02.2019) [8]. Ее использование является термически безопасным, позволяет уменьшить травму роговицы в области разрезов, ускорить проведение этапа удаления кортикальных масс, тем самым уменьшить травматизацию внутриглазных структур [3, 7].
Цель
Сравнительная оценка состояния макулярной области сетчатки с помощью оптической когерентной томографии и ОКТ с ангиографией после факоэмульсификации с ультразвуковой и традиционной аспирацией кортикальных масс.
Материал и методы
В проспективное исследование были включены 60 пациентов (60 глаз) с возрастной и осложненной катарактой, прооперированных в Центре лазерного восстановления зрения Optimed (г. Уфа). Всем пациентам была проведена ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы через разрез 2,2 мм. Пациенты были разделены на 2 группы: в основной группе (n=30) на этапе ирригации-аспирации использовали систему для ультразвуковой аспирации кортикальных масс (отечественная офтальмологическая хирургическая платформа «Оптимед Профи», ЗАО «Оптимедсервис», Россия), в контрольной группе (n=30) – традиционную систему для удаления кортикальных масс (офтальмологическая хирургическая платформа Centurion Vision System, Alcon, США). Группы были сопоставимы по полу и возрасту, по основному и сопутствующим диагнозам, по плотности катаракты. В исследование были включены пациенты без тяжелой сопутствующей патологии органа зрения (патология сетчатки, выраженная деструкция стекловидного тела, заболевания роговицы, травма органа зрения в анамнезе, миопия высокой степени), а также без наличия интраоперационных (разрыв задней капсулы, выпадение стекловидного тела) и послеоперационных осложнений (отек роговицы, транзиторная гипертензия, воспалительные реакции). Для определения функционального состояния органа зрения всем пациентам был проведен полный спектр диагностических исследований: визометрия, периметрия, авторефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, электрофизиологическое исследование сетчатки, эндотелиальная микроскопия. Степень плотности катаракты определялась биомикроскопически по классификации Burrato L. (в исследование включали пациентов с плотностью катаракты 2–3) [11].
Для оценки состояния макулярной области всем пациентам была проведена ОКТ на томографе Optovue Avanti RTVue XR (США) в режимах Radial line и Retina map. Микроангиоархитектонику макулярной области оценивали при помощи ОКТ-ангиографии с применением алгоритма split-spectrum amplitude-decorrelation angiography (SSADA) в режиме HD Angio Retina 6×6. Макулярная область сетчатки была автоматически сегментирована на 4 уровня с помощью программного обеспечения томографа: поверхностное сосудистое сплетение (сосудистая сеть слоя нервных волокон, слоя ганглиозных клеток, внутреннего плексиформного слоя), глубокое сосудистое сплетение (сосудистая сеть внутреннего ядерного и наружного плексиформного слоев), «наружная сетчатка» (участок между наружной пограничной мембраной и пигментным эпителием), хориокапилляры (хориокапиллярный слой сосудистой оболочки) [2].
В ходе исследования изучали архитектонику макулярной области сетчатки, толщину сетчатки в области фовеа, парафовеа (окружность с центром в фовеоле с внутренним диаметром 1 мм и внешним – 3 мм) и перифовеа (окружность c внутренним и внешним диаметрами – 3 и 5 мм соответственно), площадь фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ), плотность сосудов поверхностного и глубокого сплетений в парафовеа (окружность с центром в фовеоле с внутренним диаметром 1 мм и внешним – 3 мм) и перифовеа (окружность c внутренним и внешним диаметрами – 3 и 6 мм соответственно). Плотность сосудистого рисунка – площадь, занимаемая сосудами в исследуемой зоне, по отношению к площади этой зоны (в %) (рис.).
Пациенты были обследованы до оперативного вмешательства, на 1-е, 7-е, 30-е, 90-е сутки после операции. До операции ОКТ-ангиографию не проводили из-за недостаточной прозрачности хрусталика и разной оптической преломляющей способности нативного хрусталика и ИОЛ, что могло послужить причиной искажения результатов. В исследование включали ОКТ-ангиограммы с высокой рефлективностью (качество снимка – не менее 7 из 10).
Все операции проводили под местной анестезией, настройки факоэмульсификаторов до этапа удаления кортикальных масс были максимально идентичными. На этапе аспирации кортикальных масс были использованы следующие настройки: предел вакуума в основной группе 450 мм рт. ст., в контрольной – 550 мм рт. ст., производительность аспирации – 35 мл/мин; тип насоса – перистальтический в обеих группах; мощность ультразвука в основной группе от 5 до 15%, режим ультразвука – постоянный.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2016, StatSoft Statisticа ver. 10.0.0. Использовали методы описательной статистики (сравнение средних (М) и стандартное отклонение (σ)), дисперсионный анализ ANOVA. Достоверными считали различия при уровне значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
Операции были выполнены одним хирургом. В послеоперационном периоде в обеих группах ни в одном случае не был зарегистрирован кистозный макулярный отек. До- и послеоперационные значения толщины сетчатки в различные сроки наблюдения в основной и контрольной группах представлены в таблице 1.
В обеих группах в послеоперационном периоде происходили аналогичные изменения: в области фовеа – незначительное увеличение толщины сетчатки во все сроки наблюдения, парафовеа и перифовеа – незначительное уменьшение толщины сетчатки на 1-е и 7-е сутки, затем незначительное увеличение. Однако данные изменения были статистически незначимы, достоверных межгрупповых различий также не наблюдалось.
Изменения показателей микроангиоархитектоники макулярной области в обеих группах в различные сроки наблюдения представлены в таблице 2.
Из данных таблицы 2 видно, что в послеоперационном периоде (на 7-е, 30-е и 90-е сутки) происходило статистически незначимое увеличение плотности сосудистого рисунка на уровне поверхностного и глубокого сосудистых сплетений по сравнению с данными, полученными на 1-е сутки. Статистических различий между группами во все сроки наблюдения по всем параметрам не наблюдалось. Площадь ФАЗ на 7-е, 30-е, 90-е сутки была снижена статистически незначимо, различий между группами также не отмечалось. Аналогичные изменения в состоянии микроциркуляторного русла и были отмечены в работе Zh. Zhao et al. [17].
Заключение
При использовании системы для ультразвуковой аспирации кортикальных масс изменения в структуре нейроэпителия и микроархитектонике макулярной области сетчатки минимальны и аналогичны изменениям, которые наблюдаются при использовании традиционной системы. Применение дозированного ультразвука низкой мощности для ускорения и облегчения эвакуации кортикальных масс не оказывает негативного влияния на архитектонику и состояние микроциркуляторного русла макулярной области сетчатки.
