Рис. 1. Показатели значений толщины сетчатки по зонам у пациента через месяц после операции по предложенной методике
Рис. 2. Наибольшее снижение толщины сетчатки отмечалось при использовании предложенного метода лечения
Одной из ведущих причин слепоты и слабовидения у пациентов трудоспособного возраста является диабетический макулярный отек (ДМО) [3, 4]. При увеличении длительности заболевания и прогрессировании диабетической ретинопатии заметно повышается частота его развития. Наличие эпиретинальной мембраны (ЭРМ) является осложняющим фактором, поскольку способствует активации пролиферативных процессов и рецидивам кровоизлияний, что снижает эффективность лечения [5]. При этом использование традиционного медикаментозного лечения у больных с ДМО в сочетании с ЭРМ часто не приводит к желаемым результатам.
Даже при устранении тракционного компонента с применением витрэктомии (ВЭ) и пилинга внутренней пограничной мембраны (ПВПМ) лечение далеко не всегда бывает эффективным в связи с тем, что воздействует только на одно из звеньев патогенеза ДМО.
Поэтому патогенетически обоснованным является разнонаправленное воздействие на витреомакулярный интерфейс (ВМИ), включая применение анти-VEGF препаратов, снижающих проницаемость сосудистой стенки и уменьшающих неоваскуляризацию. Терапия ингибиторами ангиогенеза при МО без патологических изменений в ВМИ способствует улучшению остроты зрения (ОЗ), восстановлению профиля макулярной зоны и уменьшению ретинального отека [6, 7].
Однако при сочетании ДМО и ЭРМ не существует однозначного мнения, когда проводить антивазопролиферативную терапию, нет единого алгоритма тактики ведения таких больных и т.д. В связи с этим актуальным является разработка новых подходов к лечению ДМО и ЭРМ с детальной оценкой параметров макулярной зоны.
Цель
Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с диабетическим макулярным отеком и эпиретинальной мембраной.
Материал и методы
Рис. 3. Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с диабетическим макулярным отеком
Таблица 1 Изменение средних значений исследуемых параметров (M±Sd)
В зависимости от выбранного метода лечения пациенты группы А были разделены на следующие подгруппы:
• подгруппа А1 (32 пациента, 32 глаза) – пациенты с ДМО и ЭРМ, получившие оперативное лечение: закрытую 27 G витрэктомию с ПВПМ, устраняли все витреомакулярные тракции, витреальную полость заполняли стерильным воздухом;
• подгруппа А2 (30 человек, 30 глаз) – пациенты с ДМО и ЭРМ, получившие оперативное лечение: закрытую 27 G витрэктомию с ПВПМ, витреальную полость заполняли стерильным воздухом в сочетании с интравитреальным введением (ИВВ) ингибитора ангиогенеза в дозе 0,5 мг по предложенной методике;
• группа А3 (34 пациента, 34 глаз) – пациенты с оставшимся МО через 1 месяц после закрытой 27 G витрэктомии с ПВПМ, данной группе пациентов проводилось ИВВ ингибитора ангиогенеза в авитреальный глаз в дозе 0,5 мг однократно.
При проведении ВЭ и анти-VEGF терапии оценивалось изменение функциональных и структурных параметров фовеолярной зоны на проводимую терапию через 1, 6 месяцев и через 1 год после лечения.
Офтальмологическое исследование включало: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию с использованием асферических высокодиоптрийных линз 60, 78 дптр; оптическую когерентную томографию – ОКТ (Triton plus (Topcon, Япония), RetinaScan – 3000, Nidek, Япония); микропериметрию (MP1 Microperimeter, Nidek, Италия); фоторегистрацию глазного дна, определение пространственного распределения макулярного пигмента с оценкой их оптической плотности c использованием цифровой немидриатической фундус-камеры (Visucam 500, Carl Zeiss, Германия); морфометрическую оценку макулярной зоны с использованием программного обеспечения.
Для анализа патологии ВМИ была разработана компьютерная программа (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №20118611798 от 07.02.2018), позволяющая проводить анализ патологии ВМИ у пациентов с ДМО и ЭРМ на основе расчета толщины слоев по сканам ОКТ, использовалась для оценки структурных параметров сетчатки: общей толщины сетчатки в зоне макулы, толщины каждого выбранного слоя исследуемой области. Меню программы позволяет выполнять объективный персонализированный расчет количественных показателей макулярной зоны с оценкой эффективности проводимого лечения ДМО при сочетании с ЭРМ.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа, апостериорного критерия Дункана (Duncan's test) для множественного сравнения, коэффициента корреляции Пирсона. Результаты описательной статистики в большинстве таблиц представлены в виде в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Для оценки достоверности различий связанных попарно данных использовали вариант t-критерия Стьюдента для парных данных, критерий χ².
Результаты
Таблица 2 Изменение средних значений исследуемых параметров (M±Sd), n=32 глаза
Таблица 3 Изменение средних значений исследуемых параметров (M±Sd), n=30 глаз
По данным ОКТ было выявлено, что показатель толщины сетчатки в результате отека у пациентов группы А увеличился в среднем в 1,35 раза (р=0,011) по сравнению с группой Б. Проведение микропериметрии позволило установить, что суммарная световая чувствительность в макулярной зоне у пациентов группы А была снижена в 1,88 раза по сравнению с таковой в группе Б (р=0,028). Анализ данных микропериметрии по зонам показал равномерное снижение световосприятия от периферии к центру, вследствие деформации ретинального интерфейса за счет сократительной способности ЭРМ.
Анализ взаимосвязи показателей светочувствительности сетчатки и оптической плотности макулярного пигмента также показал корреляционную зависимость (r=-0,61; p=0,036). Данное обстоятельство свидетельствует о снижении функциональной активности сетчатки при развитии ретинального отека. Установлено изменение структуры сетчатки, характеризующееся утолщением наружного плексиформного и внутреннего ядерного слоя в 1,9 раза (р=0,023) по сравнению с группой Б. Кроме того, в группе А выявлено значимое снижение остроты зрения – в 2,5 раза (р=0,012). При ДМО в сочетании с ЭРМ выявлено резкое снижение показателей оптической плотности макулярного пигмента – в 2,5 раза (p=0,019).
Результаты хирургического лечения после проведения первичной ВЭ в подгруппе А1. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Отмечено повышение функциональных показателей и снижение толщины сетчатки (табл. 2).
У 78,1% пациентов в результате проведенного лечения острота зрения с максимальной коррекцией увеличилась в 1,3 раза (р=0,029). Зафиксировано повышение среднего значения ОПМП в 1,8 раза (р=0,032), что говорит о нормализации ВРИ. Восстановление распределения макулярного пигмента после операции происходит, вероятно, вследствие устранения экранирующего элемента (ЭРМ, ВПМ). Отмечалось повышение в 1,5 раза световой чувствительности сетчатки в макулярной зоне (р=0,029).
На фоне лечения толщина сетчатки в фовеоле в подгруппе А1 уменьшилась на 58,5 мкм (р=0,028). Наблюдалось восстановление ретинального интерфейса, однако контур сетчатки оставался куполообразным. У пациентов (4 человека) с наличием кисты диаметром > 200 мкм в центральной зоне сетчатки восстановления структуры сетчатки после витреоретинального хирургического вмешательства не наблюдалось, отмечалась атрофия слоя фоторецепторов, ламеллярный макулярный разрыв (1 человек).
Таким образом, ВЭ с ПВПМ является методом выбора при лечении пациентов с ДМО в сочетании с ЭРМ, и это согласуется с мнением других авторов. Однако ретинальный отек сохранялся в средних и внутренних слоях сетчатки (рис. 2), что требовало поиска новых методов хирургического вмешательства.
В связи с вышесказанным нами был усовершенствован (Патент на изобретение RU 2687592 C1, от 15.05.2019) способ витреоретинального вмешательства у пациентов с ДМО и ЭРМ путем комбинации хирургии с введением антивазопролиферативного препарата (АВПП). Особенности предложенного метода: на дооперационном этапе проводят микропериметрию макулярной зоны в радиусе 12° от точки фиксации взора; хирургическое вмешательство проводят с использованием технологии 27g; выполняется локальная задняя ВЭ; удаляется задняя гиалоидная, ЭРМ и ВПМ; при выявлении в проекции фовеа гипорефлективного образования диаметром более 200 мкм пилинг ВПМ завершают у места начала кисты; используется тампонада витреальной полости стерильным воздухом; выполняется ИВВ АВПП; в первый день после операции пациентам рекомендуется находиться в положении на спине.
При использовании данного метода (подгруппа А 2) у пациентов с ДМО и ЭРМ (табл. 3), наблюдалось повышение остроты зрения в 2,3 раза (р=0,011); нормализация ретинального контура со снижением общей толщины сетчатки в 1,3 раза (р=0,023); повышение среднего значения ОПМП в 2,1 раза (р=0,010), а также суммарной световой чувствительности в 1,8 раза (р=0,021).
После лечения у пациентов зафиксирована нормализация профиля ретинального интерфейса с формированием фовеолярного углубления (рис. 1).
Показано достоверное снижение толщины всех слоев сетчатки, за исключением пигментного эпителия. У 1 пациента с наличием в макулярной зоне кисты диаметром > 200 мкм после операции наблюдалась атрофия слоя фоторецепторов, без улучшения функционального статуса. Снижение общей толщины сетчатки после проведенной хирургии позволяет говорить о резорбции отека в макулярной зоне, который отсутствовал у 86,7% пациентов. После проведенной терапии у 76,7% пациентов установлено значительное повышение значений ОПМП.
Нами также был разработан способ (патент на изобретение «Cпособ освещения при проведении витреоретинальных операций» №2618163 от 2.05.2017 г.), позволяющий повысить эффективность проведения манипуляций в ВРИ. Особенность его заключается в регулировке оптического волокна эндоосветителя для расширения обзора витреоретинального интерфейса и достижения необходимой силы светового потока.
Для проведения сравнительного исследования параметров после выполнения витреоретинального вмешательства – ВЭ с ПВПМ с использованием нового способа освещения + одномоментное введение анти – VEGF препарата была создана подгруппа контроля (31 пациент, 31 глаз), в которой оперативное вмешательство выполнялось со стандартным эндоосветителем.
Использование предложенного способа освещения позволяет ускорить проведение хирургического вмешательства в 1,5 раза (р=0,035), с более качественным выполнением процедуры пилинга ВПМ, а именно сократить количество преретинальных петехиальных геморрагий в 2 раза (р=0,017), что ведет к значительному повышению концентрации макулярного пигмента (р=0,045). При этом не было выявлено достоверных различий в показателях центральной толщины сетчатки, остроты зрения и световой чувствительности центральной зоны сетчатки у пациентов подгрупп А2 и контроля.
Изменения параметров ЦОС при проведении антивазопролиферативной терапии после ВЭ в подгруппе А3 оказались следующими. У 70,6% пациентов острота зрения с максимальной коррекцией увеличилась в среднем в 1,4 раза (р=0,025) (табл. 4).
На фоне проводимого лечения у пациентов подгруппы А3 наблюдалось снижение толщины сетчатки, однако оно было статистически не достоверным (р=0,055). Наблюдалось повышение суммарной световой чувствительности в 1,2 раза (р=0,041), выявлена прямая корреляционная зависимость средней степени между данными показателями (r=0,62; p=0,018). Определение ОПМП дает дополнительную информацию о состоянии макулярной зоны сетчатки и может служить показателем эффективности проводимой терапии при ДМО. Наблюдалось сохранение отечного компонента в слое фоторецепторов и наружном ядерном слое у 14,7% пациентов, что диктовало необходимость динамического наблюдения за ними и при необходимости продолжения терапии.
При анализе данных ОПМП выявлено повышение всех значений у 70,6% пациентов группы А3 после проведенного лечения, которое в среднем возросло на 8% от исходного (р=0,046).
Для объективной оценки эффективности использования различных способов витреоретинального вмешательства был проведен анализ отдаленных анатомо-функциональных результатов (по динамике изменений макулярного интерфейса – данным ОКТ, показателям остроты зрения, центральной световой чувствительности, средних значений ОПМП) у пациентов разных групп в течение 1 года наблюдения. Во всех группах наблюдалось выраженное уменьшение толщины сетчатки через один месяц после хирургического вмешательства. В течение года данный показатель имел тенденцию к повышению.
По завершении срока наблюдения была обнаружена статистически достоверная разница в показателях толщины ЦЗС у пациентов в подгруппе А2 по сравнению с подгруппами А1 (р=0,031) и А3 (р=0,039) (рис. 2).
При сравнительном анализе динамики изменения остроты зрения в послеоперационном периоде выявлено, что во всех группах отмечается ее повышение к 1 месяцу после операции на 1-2 строки с последующей стабилизацией. Однако имелась тенденция к незначительному снижению остроты зрения, которое особенно проявлялось в подгруппе А1. Анализ данных МКОЗ выявил статистически значимые различия к концу срока наблюдения. Так, в подгруппе А2 она была выше на 55,9% при сравнении с подгруппой А1 (р=0,024) и на 35,9% - с А3 (р=0,029).
После операции у пациентов всех подгрупп отмечалось улучшение световой чувствительности через 1 месяц после операции с последующим незначительным снижением показателей. Однако через год уровень ее в подгруппе А2 был достоверно выше, чем в других подгруппах (р<0,05).
Сравнительный анализ пространственного распределения макулярного пигмента показал, что наряду с развитием патологического процесса в ретинальной ткани происходило и его разряжение. На фоне лечения наблюдалась нормализация их концентрации в центральной зоне сетчатки без увеличения количественного состава. Это может служить косвенным признаком эффективности проводимого лечения. Средние значения ОПМП соотносились с толщиной сетчатки и имели наибольшие значения через месяц после лечения во всех подгруппах.
Анализ анатомо-функциональных результатов пациентов разных групп в течение 12 месяцев наблюдения указывает на резорбцию отека сетчатки, которая максимально проявлялась в подгруппе А2. В дальнейшем отмечалось постепенное развитие отека сетчатки, который в меньшей степени выявлялся у пациентов в подгруппе А2 – 36,6%, по сравнению с подгруппами А1 – 93,7% и А3 – 73,5%. Кроме того, было выявлено, что у пациентов с ДМО при наличии кисты диаметром > 200 мкм в центральной зоне сетчатки (5 человек) после витреоретинального хирургического вмешательства в подгруппах А1 и А2 наблюдались следующие клинические особенности: отсутствие структурно-функционального эффекта, атрофия фоторецепторного слоя, ламеллярный макулярный разрыв в 1 случае.
Таким образом, у пациентов после лечения с применением предложенной методики центральная толщина сетчатки была снижена на 16,2% (р=0,031) по сравнению с монолечением и на 11,5% (р=0,039) – с поэтапным методом лечения. Острота зрения достоверно значимо увеличилась в группе лечения по одномоментной методике в 1,5 раза (р=0,024) по сравнению с группой, где выполнялась только ВЭ, и в 1,4 раза (р=0,029) – при отсроченном введении АВПП в авитреальный глаз.
В результате проведенных исследований был предложен алгоритм лечения пациентов с ДМО (рис. 3), отличающийся тем, что стандартный режим дозирования АВПП в количестве 3 инъекций с интервалом через 1 месяц в дозе 0,5 мг в качестве ИВВ, может быть использован при отсутствии патологических изменений в ВРИ. При наличии ЭРМ рекомендовано витреоретинальное хирургическое вмешательство в сочетании с интравитреальной антиангиогенной терапией. При центральной толщине сетчатки на дооперационном этапе менее 400 мкм возможно использование поэтапного способа (ВЭ + ИВВ введение АВПП через 1 месяц). Использование предложенной одномоментной техники операции предпочтительно при толщине сетчатки более 400 мкм. Витрэктомия с ПВПМ у пациентов с наличием кисты в зоне отека сетчатки диаметром более 200 мкм не приводит к положительному анатомо-функциональному результату.
Выводы
1. Установлено, что у пациентов с ДМО и ЭРМ толщина ВПМ возрастает в 2,5 раза, центрального отдела сетчатки – на 35,6% за счет концентрации интраретинальной жидкости в наружном и внутреннем плексиформном, ядерном слоях, что коррелирует со снижением оптической плотности макулярного пигмента на 59,5% и остроты зрения – в 2,6 раза.
2. Разработана методика витрэктомии, заключающаяся в щадящем пилинге ЭРМ и ВПМ, с учетом дооперационного исследования световой чувствительности сетчатки и наличия интраретинальных кист, и одномоментном ИВВ антиангиогенного препарата, что способствует нормализации структуры фовеолярной зоны за счет уменьшения отечного компонента в плексиформном и ядерном слоях в 1,5 раза и повышению остроты зрения пациентов в 2,2 раза.
3. Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с ДМО и ЭРМ показал, что комплексное одномоментное проведение ВЭ и введение ингибитора ангиогенеза является предпочтительным по сравнению с отсроченным введением препаратов, что подтверждается уменьшением общей толщины сетчатки в 78,3% случаев, сохранением суммарной световой чувствительности центрального отдела сетчатки в среднем до 15,3±3,24 дБ, остроты зрения – до 0,51±0,22, отсутствием рецидивов отека у 63,4% больных и развития ЭРМ – в 100% случаев.
4. Предложен дифференцированный подход к лечению пациентов с ДМО и ЭРМ, который позволяет выбрать наиболее оптимальный метод хирургического вмешательства в зависимости от толщины центральной зоны сетчатки, показателей ее световой чувствительности, оптической плотности макулярного пигмента и др.
