Рис. 1. ОКТ левого глаза больной З., 65 лет, с минимальным диаметром разрыва 190 µм через три недели (а), шесть (б) и 12 (в) мес. после операции с применением БоТП. Зона репарации первоначально во всех, через 6 мес. – только в наружных слоях сетчатки; в 12 мес. – не определяется
Fig. 1. OCT of the left eye of the male patient Z., 65 years old, with a minimum hole diameter of 190 µm three weeks (a), six (b) and 12 (c) months after surgery using PRP. The zone of reparation initially in all, after 6 months – only in the external retinal layers; 12 months is not determined
Рис. 2. ОКТ левого глаза больной В., 61 года, с минимальным диаметром разрыва 794 µм через три недели (а), и 12 мес. (б) после операции с применением БоТП. Зона репарации сохраняется во все сроки наблюдения
Fig. 2. OCT of the left eye of the female patient B., 61 years old, with a minimum hole diameter of 794 µм three weeks (a) and 12 (b) months after surgery using PRP. The zone of reparation is preserved in all follow-up periods
Технологии хирургического лечения макулярных разрывов (МР) постоянно совершенствуются, обеспечивая высокие анатомические и функциональные результаты вмешательств. Вместе с тем, стандартные технологии далеко не во всех случаях позволяют блокировать МР, что побуждает к поиску новых методов и приемов хирургического лечения. Одним из таких методов явилась аппликация аутологичной богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) на область МР [8, 13, 17, 21].
Метод хорошо зарекомендовал себя как при стандартной хирургии [1, 2], так и в сложных клинических ситуациях – при реоперациях [15, 18], у больных с высокой миопией [11], при длительно существующих, вторичных и гигантских МР [9, 10, 15]. Высказывались различные предположения о механизмах действия БоТП [1, 6, 7, 13, 18], однако до настоящего времени оставались практически не изученными структурные изменения макулярной области после операций с применением БоТП, что могло бы способствовать пониманию указанных механизмов.
Цель
Оценка структурных изменений макулярной области после хирургического лечения идиопатических МР с применением БоТП в сроки до 12 мес.
Материал и методы
Основную группу составили 41 пациент (45 глаз) с идиопатическим МР, наблюдавшихся не менее 12 (до 24) мес. после вмешательства, которое во всех случаях обеспечило полное закрытие разрыва. Хирургическое лечение включало проведение трехпортовой витрэктомии, отделение задней гиалоидной мембраны от поверхности сетчатки (если ранее не произошла задняя отслойка стекловидного тела), удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ), тампонаду витреальной полости воздухом и аппликацию БоТП на область МР.
Для сравнительной оценки функциональных результатов у пациентов с минимальным диаметром МР≥440 µм была сформирована контрольная группа из 19 больных (19 глаз) с МР аналогичных размеров, успешно оперированных ранее по той же технологии, но без применения БоТП. Эти пациенты являлись частью большой группы, в которой функциональные исходы операции были проанализированы авторами статьи ранее [4].
Всем больным до и после вмешательства наряду с традиционными диагностическими методами выполняли спектральную оптическую когерентную томографию (OKT) на приборе Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec) и микропериметрию на приборе МР-1 (Nidek technologies). OKT проводили по стандартным протоколам «Macular Cube 512x128» и «5 Line Raster». По данным микропериметрии (программа «macula-8_10dB») определяли общую и центральную светочувствительность сетчатки (в пределах 8° и 2° от точки фиксации соответственно). Остроту зрения оценивали по стандартным таблицам, полученные данные пересчитывали также для таблиц ETDRS.
Пациентов обследовали через 1, 3, 6 и 12 мес. после операции. Допускались отклонения по срокам и пропуски отдельных визитов, кроме последнего; в ряде случаев (6 глаз) заключительное исследование вместо 12 мес. было выполнено в сроки 17-24 мес.
Статистическую обработку осуществляли в программах Excel (Microsoft), STATISTICA 6 (StatSoft) и R. Для оценки нормальности распределения использовали критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Нормально распределенные показатели приведены в формате М±σ; их сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, данные представлены в формате медиана (интерквартильный размах), для их сравнения применяли U-критерий Манна-Уитни и критерий Уилкоксона. Оценку прогностической значимости показателей выполняли путем анализа характеристических (ROC) кривых: определяли площадь под ROC-кривой и оптимальную точку отсечения для наилучших чувствительности и специфичности. Статистически значимым считали уровень P<0,05.
Результаты
Подробная клинико-демографическая характеристика пациентов, успешно оперированных с применением БоТП, дана в предыдущей публикации [2]. На 6 глазах 6 пациентов, двое из которых были оперированы на оба глаза, по разным причинам (крупные сливные друзы, недостаточное качество сканов и пр.) оценка ОКТ была весьма затруднительна или невозможна. В связи с этим анализировали данные 37 пациентов (39 глаз). Пациенты были в возрасте от 52 до 80 лет (в среднем 66,9±6,0 лет); среди них преобладали женщины – 33 (89%).
Рис. 3. ОКТ через 12 мес. после операции без применения БоТП: а) левый глаз больной С., 70 лет, с минимальным диаметром разрыва 578 µм. Картина ОКТ близка к той, что представлена на рис. 2б; б) правый глаз больной Ш., 67 лет, с минимальным диаметром разрыва 656 µм. Наряду с участком повышенной оптической плотности на этом глазу остается характерный гипорефлективный дефект эллипсоидной зоны фоторецепторов
Fig. 3. OCT 12 months after surgery without using PRP: a) The left eye of the female patient S., 70 years old, with a minimum hole diameter of 578 µm. The pattern of OCT is close to that presented in the Fig.2b; b) The right eye of the female patient Sh., 67 years old, with a minimum hole diameter of 656 µm. Next to the site of a high optical density, a typical hypo-reflective defect of the ellipsoid zone of photoreceptors retained in this eye
Таблица 1 Ширина зоны репарации и дефекта эллипсоидной зоны фоторецепторов (ЭЗФ) и их изменения за период наблюдения у пациентов, оперированных с использованием БоТП, µм, медиана (интерквартильный размах)
Table 1 The width of the repair zone and defect of the ellipsoid zone of photoreceptors (EZP) and their changes within the follow-up period in patients operated using PRP, µm, median (interquartile range)
В дальнейшем наблюдалось 2 основных варианта изменений картины ОКТ, определявшихся в первую очередь исходными размерами (минимальным диаметром) МР. Так, на всех глазах с разрывами относительно небольших размеров (<360 µм; 14 глаз) к третьему или шестому месяцу после вмешательства зона репарации и соответствующий ей дефект эллипсоидной зоны значительно уменьшались и в срок 12 мес., а нередко уже в 3 или 6 мес., не определялись (рис. 1). На 12 глазах с крупными разрывами ≥440 µм дефект эллипсоидной зоны уменьшался, хотя и в меньшей степени, а зона репарации сохранялась во все сроки наблюдения, включая отдаленные сроки до 24 мес. (рис. 2). Эти пациенты представляли особый интерес и были объединены в подгруппу «≥440 µм». Сходные изменения наблюдались в исходе лечения по стандартной технологии (без применения БоТП) у отдельных пациентов с МР аналогичных размеров (рис. 3).
Наконец, на 13 глазах с разрывами размером 360-439 µм к 12 мес. могло наблюдаться как отсутствие (4 глаза), так и сохранение зоны репарации (9 глаз). При этом в трех из 9 случаев сохранявшаяся зона репарации имела весьма малые размеры – от 30 до 70 µм, и дефект эллипсоидной зоны был также небольшим – от 65 до 120 µм.
По данным ROC-анализа минимальный диаметр разрыва 406 µм и более позволяет с достаточной точностью прогнозировать сохранение зоны репарации в отдаленные сроки (площадь под ROC-кривой – 0,922, чувствительность 0,762 при специфичности 0,833).
Следует отметить, что у разных больных отмечались те или иные особенности структурных изменений. Зона репарации могла локализоваться либо по всей толщине сетчатки, либо только в наружных ее слоях. У двух больных с разрывами диаметром 260-270 µм в срок 1 мес. в наружных слоях сетчатки оставалась проминирующая область низкой оптической плотности, представлявшая собой по существу небольшую отслойку нейроэпителия. Позднее, в срок 3 мес., область проминенции уже не определялась, и картина ОКТ становилась достаточно типичной. В единичных случаях имели место и другие варианты течения репаративных процессов.
На многих глазах ввиду нечеткости (размытости) границ зоны репарации и дефекта эллипсоидной зоны количественное их измерение носило приблизительный и отчасти субъективный характер. Тем не менее, динамика изменений их средних значений представляет несомненный интерес (табл. 1). Пациенты с минимальным диаметром разрыва 360-439 µм отдельно в таблице не анализируются ввиду различий характера изменений.
Как видно из таблицы, на всех глазах, и особенно на глазах с разрывами менее 360 μm, средние размеры зоны репарации и дефекта эллипсоидной зоны последовательно уменьшались в ходе наблюдения. В то же время у пациентов с разрывами ≥440 µм к сроку 12 мес. эти изменения были намного менее выраженными, а для зоны репарации не достоверными.
Для оценки возможного влияния структурных нарушений на зрительные функции у пациентов с большими разрывами было проведено сравнение подгруппы «≥440 µм» и контрольной группы пациентов (оперированной без применения БоТП; также с разрывами ≥440 µм).
Указанные группа и подгруппа не различались по возрасту, полу, длине передне-задней оси глаза, длительности существования разрыва. В то же время в подгруппе «≥440 µм» по сравнению с контрольной группой разрывы были намного больше по минимальному (614±130 и 515±58 µм, P=0,007) и максимальному диаметрам (1245±350 и 1007±203 µм соответственно, P=0,023). Несмотря на столь существенное различие, зрительные функции в конце срока наблюдения в подгруппе «≥440 µм» были лишь незначительно (недостоверно) ниже, чем в контрольной группе. Острота зрения составляла 0,56±0,12 по сравнению с 0,60±0,12 (72,1±4,4 и 73,7±5,2 букв ETDRS соответственно); центральная светочувствительность была 14,5±1,8 и 14,8±3,0 дБ соответственно. Приведенные результаты указывают на отсутствие негативного влияния БоТП на функциональные исходы операции у пациентов с МР больших размеров.
Обсуждение
Вопрос применения БоТП в хирургии МР остается дискуссионным. В предыдущей публикации [2] была продемонстрирована высокая эффективность БоТП, во всех случаях обеспечивавшей полное закрытие МР и улучшение функциональных результатов по сравнению со стандартной технологией. Структурные изменения макулярной области при использовании БоТП до настоящего времени оставались практически не изученными. Только в одной работе [18], в которой БоТП использовали при реоперациях, при ретроспективном анализе было отмечено наличие относительно большого дефекта эллипсоидной зоны, существенно превышавшего дооперационный минимальный диаметр МР (в среднем 550 и 434 µм соответственно).
В настоящей работе впервые описано образование зоны репарации повышенной оптической плотности после операций с применением БоТП. О природе этой зоны судить достаточно сложно. Немногочисленные гистологические исследования трупных глаз, оперированных ранее по поводу МР [12, 16, 19], а также глаз животных, на которых моделировали МР [14], показали, что дефекты сетчатки закрываются в основном отростками глиальных клеток Мюллера. С учетом этих данных можно полагать, что указанная зона репарации представляет собой глиальный рубец, сформированный преимущественно в результате пролиферации мюллеровских клеток, замещающих БоТП в той части МР, которая не могла быть закрыта собственной тканью сетчатки. При небольших разрывах, очевидно, объема собственных тканей достаточно, чтобы постепенно заместить глиальный рубец, в то время как в крупных разрывах глиальный рубец в основном сохраняется. Аналогичный глиальный рубец образуется в отдельных случаях в исходе больших макулярных разрывов, оперированных по стандартной технологии без применения БоТП. В ряде экспериментальных работ показано, что БоТП, а также содержащиеся в ней факторы роста и другие биологически активные вещества ускоряют пролиферацию и миграцию глиальных клеток [7], и в частности клеток Мюллера [6], что во многом объясняет позитивную роль БоТП в закрытии МР.
По-видимому, в области глиального рубца должно иметь место выпадение поля зрения – центральная или парацентральная скотома. Считается, что угол зрения 1° соответствует 300 µм на сетчатке [20]. Только на 6 глазах зона репарации в исходе была от 307 до 473 µм (1-1,6°). Теоретически это могло сопровождаться смещением точки фиксации не более чем на 0,8°, чем, вероятно, объясняется относительно высокая (0,4-0,7) острота зрения больных после оперативного лечения даже крупных разрывов с минимальным диаметром от 440 µм.
Для таких пациентов в настоящей работе, в отличие от предыдущей публикации [2], приведены и данные микропериметрии. Это сделано с учетом несколько более выраженного снижения центральной светочувствительности, что позволяет более точно ее оценивать, несмотря на недостаточный диапазон измерений прибора MP-1.
Ограничением настоящей работы так же, как и предыдущей, является ее нерандомизированный характер. В результате в подгруппу «≥440 µм» по сравнению с контрольной группой вошли пациенты с МР больших размеров. Было установлено отсутствие достоверных различий зрительных функций в конце срока наблюдения, однако нельзя исключить, что при равенстве исходных параметров пациенты, оперированные с применением БоТП, могли показать и более высокие функциональные результаты.
Следует отметить, что в настоящей работе для обозначения зоны повышенной оптической плотности, выявляемой после закрытия МР, авторы использовали термин «зона репарации», который носит достаточно условный характер, поскольку репаративные процессы имеют место и в окружающих тканях. Однако применительно к картине ОКТ указанный термин наиболее полно описывал наблюдающиеся изменения, особенно в срок 1 мес. после операции, когда, вероятно, формирование глиального рубца еще не было завершено.
Заключение
Таким образом, через месяц после хирургического лечения МР с применением БоТП ОКТ демонстрировала в месте разрыва область повышенной оптической плотности и дефект эллипсоидной зоны фоторецепторов, которые к 12 мес. уменьшались в размерах, а при разрывах с минимальным диаметром менее 360 µм не определялись. В глазах с большими разрывами применение БоТП не оказывало негативного влияния на функциональные исходы операции.
