Структурные особенности глаза при регматогенной отслойке сетчатки в условиях афакии и артифакии

    

    Введение

     На сегодняшний день операцией выбора при лечении таких патологий, как отслойка сетчатки или далекозашедшая стадия диабетической ретинопатии, является субтотальная витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом (СМ) [7, 8]. Витреоретинальная операция может заканчиваться тампонадой газовоздушной смесью или силиконом. В настоящее время одним из самых эффективных способов лечения РОС является тампонада витреальной полости силиконом, который получил широкое распространение благодаря своим свойствам различной степени вязкости и удельного веса. Однако более сложным вопросом для хирургов становится выбор хирургической тактики лечения сочетанной патологии глаза, а именно афакии, либо проблем капсуло-связочного аппарата хрусталика и РОС [2, 3]. Отсутствие прочного барьера в виде капсуло-связочного аппарата между передней и задней камерой глаза может провоцировать миграцию СМ в переднюю камеру, что будет вызывать ряд осложнений. Одним из решений данного вопроса, получившим широкое распространение, является использование интраокулярных линз (ИОЛ). Именно они могут создать необходимый барьер между передней и задней камерой глаза и препятствовать миграции СМ. Естественно, самым предпочтительным способом создания необходимого барьера при сочетанной патологии сетчатки и капсуло-связочного аппарата является внутрикапсульная фиксация ИОЛ [4, 5]. При отсутствии возможности внутрикапсульной фиксации ИОЛ ввиду полного отсутствия капсуло-связочного аппарата либо его дефекта (дефект связок) хирурги прибегают к другим методам фиксации [6, 9].

    Оценка анатомических особенностей строения переднего и заднего сегментов глазного яблока при наличии РОС позволяет нивелировать развитие неблагоприятного исхода при проведении операции [10]. Для определения изменения морфофункциональных параметров афакичного глаза при РОС основополагающим моментом является решение следующих задач: определение особенностей структурных параметров переднего отдела глаза, структурных параметров витреальной полости, изменение функциональных параметров глаза.

    Цель

    Изучить морфофункциональные параметры глазного яблока при регматогенной отслойке сетчатки в условиях афакии и артифакии.

    Материал и методы

    Исследования проведены на 100 глазах пациентов в возрасте от 56 до 75 лет (65,5±12 лет) с афакией и артифакией и патологией витреальной полости (регматогенная отслойка сетчатки с верхними разрывами без вовлечения макулы). Все пациенты были разделены на две группы:

    – 1-я группа (50 глаз) – пациенты с регматогенной отслойкой сетчатки с верхними разрывами без вовлечения макулы и афакией;

    – 2-я группа (50 глаз) – пациенты с регматогенной отслойкой сетчатки с верхними разрывами без вовлечения макулы и артифакией.

    Результаты

     При исследовании внутриглазного давления (ВГД) у пациентов обеих групп выявлено, что данный показатель у пациентов 1-й группы составил 11,3±3,4 мм рт. ст., у пациентов 2-й группы – 19,2±4,1 мм рт. ст. При этом у пациентов 1-й группы ВГД в 72 % было менее 10,2 мм рт. ст.

    При проведении биомикроскопии у пациентов обеих групп выявлены изменения со стороны перед-него отдела глаза. Данные изменения обусловлены наличием или отсутствием барьера между передней и задней камерами глаза. Необходимо учитывать тот факт, что пациенты 1-й группы были ранее прооперированы по поводу патологии хрусталика, что сказалось на состоянии переднего отрезка глаза (табл. 1). Такие признаки, как неравномерность передней камеры глаза, атрофия пигментной каймы радужной оболочки и ее васкуляризация встречаются у пациентов обеих групп.

    Отличительными особенностями морфологии переднего отрезка глаза у пациентов 1-й группы является локальное помутнение периферии роговицы (p < 0,027). Данный признак у пациентов 1-й группы встречается в 4,06 раза чаще, что обусловлено ранее проведенным оперативным лечением по поводу патологии хрусталика. По данной причине выявлено статистически значимое отличие у пациентов обеих групп – отсутствие зрачкового рефлекса. Данный признак встречается у пациентов 1-й группы в 1,84 раза чаще, чем у пациентов 2-й группы (p = 0,034). Не менее важным показателем является наличие складок десцеметовой оболочки, который встречается у пациентов 1-й группы в 2,09 раза чаще, чем у пациентов 2-й группы (p = 0,037). Так же определяется тенденция к повышению показателя наличия неравномерности передней камеры у пациентов 1-й группы. Выявлена корреляция наличия признака складок десцеметовой оболочки и снижения ВГД ввиду отсутствия барьера между передней и задней камерой. Такой параметр, как деструкция стекловидного тела, встречается в 1,77 раза чаще у пациентов 1-й группы. Данный показатель связан с нарушением целостности структурных параметров иридохрусталикового аппарата при проведении хирургии хрусталика.

    При проведении офтальмоскопии витреальной полости в условиях медикаментозного мидриаза были выявлены основные отличительные особенности, которые свидетельствуют о тяжести патологического процесса (табл. 2). Такие признаки, как деформация фовеолярного профиля, кистозный отек макулы, наличие субретинальной жидкости, наличие кровоизлияний, а также прорастание новообразованных сосудов достоверно не отличались. Однако стоит отметить, что встречаемость данных признаков может свидетельствовать о тяжести патологии витреальной полости.

    Отличительной особенностью изменения структурных параметров витреальной полости по данным ОКТ является наличие витреомакулярного тракционного синдрома у пациентов 1-й группы. Данный показатель встречается в 1,87 раза чаще (p = 0,025), чем у пациентов 2-й группы, что связано с перенесенной ранее хирургией хрусталика, а именно с нарушением целостности иридохрусталикового барьера, вследствие чего образовалась грыжа стекловидного тела, а в дальнейшем – тракционный компонент. При проведении корреляционного анализа выявлена прямая корреляционная связь между появлением тракции и наличием деструкции стекловидного тела.

    При проведении структурного анализа патологии витреальной полости всем пациентам была проведена ОКТ макулярной области в режимах Retina Map, HD Angio Retina (6.0). При возникновении отслойки сетчатки запускается процесс ее ишемии вследствие повышенной проницаемости сосудов в зоне ретинальной отслойки. Состояние ишемии приводит к росту таких показателей, как площадь и периметр аваскулярной зоны. При проведении ОКТ были проанализированы показатели фовеолярной перфузии (табл. 3), а именно площадь и периметр foveal avasсular zone (FAZ).

    При проведении ОКТ у пациентов обеих групп достоверных отличий выявлено не было, о чем свидетельствуют показатели фовеолярной перфузии, которые вне зависимости от наличия или отсутствия иридохрусталикового барьера неизменны. Можно сделать вывод о том, что наличие в анамнезе пациента хирургического вмешательства, а именно факоэмульсификации катаракты с имлантацией интраокулярной линзы или без нее, не влияет на показатели фовеолярной перфузии макулярной зоны при РОС.

    Основной целью оперативного вмешательства при РОС, помимо удовлетворительного анатомического исхода, является получение высоких показателей остроты зрения. Тем не менее на сегодняшний день данный параметр не является ведущим. Помимо максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) основным критерием оценки функциональных параметров глаза в условиях афакии при РОС являются показатели компьютерной периметрии, микропериметрии.

    Несмотря на отсутствие иридохрусталикового барьера у пациентов 1-й группы, достоверных отличий МКОЗ выявлено не было (табл. 4). Тем не менее, учитывая особенности строения переднего отдела глазного яблока у пациентов 1-й группы, в частности отсутствие интраокулярной линзы (ИОЛ), выявлено достоверное изменение рефракции в 3,82 раза (p = 0,024). При исследовании изменения цилиндрического корригирующего компонента определена статистически достоверная диоптрийная разница в 2,24 раза (p = 0,037), что обусловлено ранее проведенным оперативным вмешательством со стороны переднего отдела глаза.

    Наиболее показательным отличительным признаком является изменение данных периметрии. Несмотря на то что группы были однородны со стороны витреоретинальной патологии, у пациентов с афакией выпадение периферического поля зрения было на 19° больше – в 1,98 раза (p = 0,035). Учитывая малую информативность данного различия, наиболее ценным является проведение корреляционного анализа данного показателя и морфологических изменений со стороны витреомакулярного интерфейса. Статистически достоверно определяется зависимость изменения данных периметрии от наличия витреомакулярного тракционного синдрома, что дает основание сделать вывод о наличии смешанного этиопатогенетического компонента у пациентов 1-й группы, в частности регматогенного и тракционного.

    Заключение

    Таким образом, при проведении анализа функциональных параметров глаза в условиях афакии и артифакии при РОС можно сделать вывод об отсутствии разницы по функциональным показателям у пациентов обеих групп, что определялось изначальными критериями включения – пациенты с РОС без вовлечения макулы. Выявленные изменения основываются на патогенетической дифференциации состояний, в частности ранее проведенное операционное вмешательство и отсутствие барьера иридохрусталиковой диафрагмы у пациентов 1-й группы, что и определяет более выраженное распространение отслойки сетчатки у пациентов 1-й группы на 19°.

    Анализируя полученные данные по изменению морфофункциональных параметров глазного яблока при РОС в условиях афакии, можно сделать заключение о том, что у пациентов 1-й группы выявлено достоверное снижение ВГД, повышение процента наличия складок десцеметовой оболочки, локального помутнения периферии роговицы, отсутствия зрачкового рефлекса, деструкции стекловидного тела, увеличения глубины, угла передней камеры глаза, повышения частоты встречаемости витреомакулярного тракционного синдрома в сравнении с подобными показателями пациентов 2-й группы, что, в свою очередь, обусловливает тяжесть патологического процесса.

    

    Сведения об авторах:

    Карпов Григорий Олегович, врач-офтальмолог Центра офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

    E-mail: Karpov_go@mail.ru

    Суханова Анна Викторовна, врач-офтальмолог

    E-mail: anna.sukhanova.as@gmail.com

    Павловский Олег Александрович, врач-офтальмолог

    E-mail: olegpavlovskiy@yandex.ru

    Босов Эдуард Дмитриевич, врач-офтальмолог

    E-mail: bosov007@gmail.com

    Калинин Матвей Евгеньевич, врач-офтальмолог

    E-mail: matvey.kalinin@gmail.com

    

    Information about the authors:

    Karpov Ggrigoriy Olegovich, ophthalmologist, Center of Ophthalmology, Federal State Budgetary Institution “NMHC named after N. I. Pirogov” of the Ministry of Health of Russia, Moscow

    E-mail: Karpov_go@mail.ru

    Sukhanova Anna Victorovna, ophthalmologist

    E-mail: anna.sukhanova.as@gmail.com

    Pavlovsky Oleg Aleksandrovich, ophthalmologist

    E-mail: olegpavlovskiy@yandex.ru

    Bosov Eduard Dmitrievich, ophthalmologist

    Email: bosov007@gmail.com

    Kalinin Matvey Evgenyevich, ophthalmologist

    E-mail: matvey.kalinin@gmail.com