Рис. 1. Опросник VF-14 для субъективной оценки зрительных функций
Рис. 2. Пространственная контрастная чувствительность в мезопических условиях с засветом после СБФК с ТСА: а) до операции; б) после операции
В российской офтальмологической практике накоплен богатый опыт выполнения кераторефракционных операций для коррекции СВМ: с помощью отечественных эксимерных лазеров «Профиль» в МНТК «Микрохирургия глаза» уже в 80-е гг. успешно выполнялась коррекция миопии до -18 дптр по технологии мульфокальной трансэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии. Появление «клапанных» технологий ускорило клинико-функциональную реабилитацию пациентов, но актуализировало ряд осложнений, таких как послеоперационная кератэктазия. Выполнение операции ЛАЗИК лимитировано необходимостью сохранения достаточной толщины резидуальной стромы, что в условиях низкой предсказуемости формирования роговичного клапана с помощью механического микрокератома представляет трудную задачу, особенно при коррекции СВМ или операции на тонкой роговице [4]. Появление фемтосекундного лазера, позволяющего формировать тонкий и высоко прогнозируемый по морфометрическим параметрам роговичный клапан в сочетании с разработкой совместными силами ЦФП ИОФ РАН и отдела рефракционной лазерной хирургии ФГБУ «МНТК «МГ» им. С.Н. Фёдорова» МЗ РФ тканесохраняющего алгоритма эксимерлазерной абляции для отечественного эксимерного лазера «МикроСкан-ЦФП», позволило разработать технологию «суббоуменового фемтокератомилеза с тканесохраняющей абляцией» (СБФК с ТСА). Выполнение операций по данной технологии приводит к быстрой клинико-функциональной реабилитации у пациентов с СВМ с достижением высоких результатов и низкой частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде, однако изучение отдаленных результатов коррекции СВМ представляет интерес [3, 8].
Цель – сравнительная оценка клинико-функциональных результатов операций и субъективной удовлетворенности пациентов, прооперированных по технологиям «СБФК с ТСА» и «Имплантация ФИОЛ» для коррекции СВМ в аспекте их безопасности, эффективности и стабильности в долгосрочном периоде.
Материал и методы
Было обследовано 125 пациентов со СВМ, прооперированные в период с 2008 по 2010 гг. по технологиям «СБФК с ТСА» (1 группа) и «Имплантация ФИОЛ» (2 группа) на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова».
В 1 группе для формирования тонкого роговичного клапана толщиной 90 мкм применяли фемтосекундный лазер Femto LDV (Ziemer SIE AG Surgical Instrument Engineering, Switzerland). ТСА выполнена на установке «Микроскан-ЦФП» (ООО «Оптосистемы», Россия). В группу вошло 196 глаз (98 пациентов), средний возраст на момент операции составил 27,1±0,66 (M±σ; от 19 до 34) года, из них 44 мужчины (44%) и 54 женщины (66%), средний дооперационный сфероэквивалент рефракции (СЭ) – 14,5±1,11 дптр (от -10,0 до -17,0 дптр).
Во 2 группе производили имплантацию ФИОЛ ICL V4 (STAAR Surgical Switzerland). Группа состояла из 50 глаз (27 пациентов), средний возраст пациентов на момент операции составил 28,0±1,4 года, из них 8 мужчин (30%) и 19 женщин (70%), средний СЭ -14,15±1,34 дптр.
В связи с тем, что частота осложнений кераторефракционной хирургии крайне не высока (вероятность развития послеоперационной кератэктазии не превышает 1:10000 операций), для того чтобы повысить вероятность обнаружения того или иного осложнения в выборке, 1 группа была сформирована в большем количестве по сравнению со 2 группой.
Всем пациентам кроме стандартного офтальмологического осмотра проводилось анкетирование для оценки качества зрения в различных условиях и зрительной работоспособности с помощью опросника VF-14 (рис. 1).
Пациентам рассчитывались показатели эффективности (НКОЗп/о / МКОЗд/о * 100), безопасности (МКОЗп/о / МКОЗп/о * 100) и стабильность. Также проводились исследования, различные в обеих группах: в 1 группе – оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза с оценкой средней толщины роговичного клапана и резидуальной стромы, а также оценка пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) на аппарате Optec 6500 (Stereo Optical Company, США) и компьютерная кератотопография (TMS-4, Япония), а во второй – ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) переднего отрезка глаза (OTI Ophthalmic ultrasound).
Результаты и обсуждение
В 1 группе средняя послеоперационная острота зрения без коррекции составила 0,77±0,06 (от 0,3 до 1,0), а с коррекцией 0,83±0,05 (от 0,7 до 1,2), тогда как перед операцией последняя составляла 0,78±0,09 (от 0,5 до 1,0). Средние значения коэффициентов эффективности и безопасности в исследуемой группе составили 103,9±61,3 и 154±63,3 соответственно. Остаточная аметропия в пределах ±1,0 дптр от ожидаемой достигнута в 97,6% случаев, при этом у большинства пациентов максимальные результаты были достигнуты уже через 1 сутки после операции и сохранялись стабильными во все сроки наблюдения. Осложнения, выявленные в отдаленном периоде СБФК с ТСА: в 7,6% случаев отмечался синдром «сухого глаза», требовавший постоянной слезозамещающей терапии у пациентов с длительным (более 10 лет) анамнезом ношения контактных линз. Согласно результатам анкетирования абсолютное большинство пациентов (97,9%) после СБФК с ТСА не нуждались в очковой коррекции и не испытывали трудностей при обычной жизнедеятельности, 72,4% пациентов периодически испытывают нежелательные оптические эффекты в виде «кругов светорассеяния и засветов», но не считали это существенной проблемой, и 98,9% пациентов были удовлетворены проведенной операцией и не жалели о принятом решении. В отдаленном послеоперационном периоде толщина роговичного клапана составила 89,5±3,4 мкм, толщина резидуальной стромы – 298±6 мкм, что соответствовало расчетным параметрам. При анализе ПКЧ отмечалось ее повышение в фотопических условиях на низких и средних частотах и небольшое снижение на высоких частотах в мезопических условиях, особенно при наличии засвета (рис. 2).
Было отмечено, что максимально комфортно чувствовали себя те пациенты, у которых при максимальном расширении зрачка в мезопических условиях переходная зона абляции находилась вне проекции зрачка (рис. 3).
Во 2 группе после операции средняя острота зрения без коррекции составила 0,64±0,11 (от 0,2 до 1,0), а максимальная корригированная острота зрения – 0,88±0,07 (от 0,5 до 1,0). При этом до операции острота зрения с полноценной очковой коррекцией составляла 0,68±0,11 (от 0,1 до 1,0). Средние значения коэффициентов эффективности и безопасности составили соответственно 120,6±73,3 и 155,9±72,7. Остаточная аметропия в пределах ±1,0 дптр от ожидаемой была достигнута в 90% случаев. Согласно данным анкетирования, в 14,8% случаев отмечались «засветы» и «круги светорассеяния» в темное время суток, что создавало незначительный дискомфорт во время вождения машины вечером и ночью. При проведении биомикроскопии в темном помещении было выявлено, что у двух пациентов ширина зрачка становилась больше диаметра оптического компонента ФИОЛ; у одного отмечалась небольшая децентрация ФИОЛ, вследствие чего участок перехода оптического компонента ФИОЛ в опорный элемент попадал в просвет зрачка. При проведении УБМ в 12% визуализировали центральный или парацентральный контакт между задней поверхностью ФИОЛ и передней капсулой естественного хрусталика, что является угрожающим фактором в плане развития катаракты. В 6% наблюдали избыточный подъем ФИОЛ над естественным хрусталиком, не приведший, однако, к закрытию УПК, повышению ВГД, а также контакту между передней поверхностью ФИОЛ и эндотелием роговицы. В 28% отмечали дистрофию пигментного слоя радужки в области контакта последнего с ФИОЛ. В 16% визуализировали вклинивание опорных элементов ФИОЛ в цилиарное тело, что приводило к их плотному контакту с цилиарными отростками. Данные пациенты нуждаются в динамическом наблюдении в связи с угрозой развития глаукомы. В связи с отсутствием клинических проявлений на протяжении всего срока наблюдения замена ФИОЛ не потребовалась ни в одном случае.
Заключение
Анализ послеоперационных данных показал высокие и сопоставимые клинико-функциональные результаты операций СБФК с ТСА и имплантации ФИОЛ при коррекции СВМ. При этом процент осложнений был не высок, а удовлетворенность результатами операции сопоставима в обеих группах. Вместе с тем, СБФК с ТСА у большинства пациентов сопровождается нежелательными оптическими эффектами и снижением ПКЧ в условиях пониженной освещенности. Имплантация ФИОЛ у ряда пациентов несет потенциальную угрозу развития катаракты и нарушений гидродинамики, однако у большинства пациентов не сопровождается ухудшением сумеречного зрения. Обе технологии, выполняемые для коррекции СВМ, требуют тщательного отбора кандидатов с учетом анатомических особенностей и диаметра зрачка, а также профессиональных требований к качеству сумеречного зрения. Также определена необходимость в обязательной предоперационной беседе с детальным описанием возможных негативных последствий и убеждением в целесообразности регулярных послеоперационных осмотров.
