Судьба сквозного трансплантата роговицы, консервированного высушиванием на силикагеле

    Объективные сложности с наличием и /или забором свежих донорских роговиц для трансплантации, сложившиеся в последнее десятилетие в России, вынуждают офтальмохирургов прибегать к органосохранной хирургии консервированным материалом с заведомой потерей зрительных функций. В данной ситуации из двух шансов — сохранение органа и зрения — может реализоваться только один. Теоретически имеется возможность последующей оптико — реконструктивной хирургии, однако её целесообразность и успех во многом будет зависеть от состояния пересаженной ткани и анатомо — физиологических условий, необходимых для прозрачного приживления свежей донорской роговицы.

    При наличии ургентной ситуации, грозящей потерей глаза, альтернативой пересадке консервированной роговицы являются вмешательства, заключающиеся в создании барьерно — тектонических покрытий, что также ставит целью сохранение органа. В этих случаях встаёт вопрос: что более безопасно и целесообразно выполнять для достижения данной цели, какое вмешательство создаёт лучшие условия для последующей оптико — реконструктивной хирургии?

    Цель — оценить состояние органа зрения в отдалённом периоде после сквозной органосохранной пересадки роговичного трансплантата, консервированного высушиванием на силикагеле.

    Материал и методы

    Произведено 27 операций с использованием консервированной роговицы, высушенной на силикагеле. Во всех случаях показанием к вмешательству служила угроза потери глаза вследствие воспалительных процессов роговицы. Акантамёбный кератит с кератомаляцией — 11 глаз, бактериальная язва роговицы с десцеметоцеле — 8 глаз, с перфорацией — 6 глаз, тяжёлый герпесвирусный кератоувеит с расплавлением — 2 глаза.

    Донорскую роговицу регидратировали за 2 часа до вмешательства. Выкраивали необходимый по диаметру и форме трансплантат непосредственно на операционном столе после оценки необходимого диаметра замещения дефекта. Тотальная пересадка (диаметр 10 мм) выполнена в 7 случаях, субтотальная (7 — 9 мм) — в 6 случаях. После предварительной отсепаровки конъюнктивы: с лимбом (11 — 12 мм) — 4 глаза, с ободком склеры (13 мм и более) — 3 глаза. Пересадка малого диаметра (4 — 6 мм) произведена 7 больным, из них 5 — грибовидной формы. Обязательно соблюдалось условие абсолютно полного иссечения поражённой ткани роговицы. При необходимости в ходе операции выполняли манипуляции в передней камере: отмывание гноя, удаление экссудативных мембран, разделение образовавшихся спаек. Для защиты хрусталика и с целью мягкой диссекции применяли вискоэластик. Трансплантат адаптировали непрерывным или узловыми швами, в зависимости от диаметра и заинтересованности склеры. Переднюю камеру восстанавливали раствором BSS и стерильным воздухом.

    В раннем послеоперационном периоде назначали местно антибактериальные препараты, капли НПВС, кератопротекторы, при необходимости продолжали противовирусную терапию.

    Результаты и обсуждение

    Результаты оценивали в раннем и позднем послеоперационном периоде. Основным критерием оценки в раннем периоде являлось стихание воспалительных явлений переднего отрезка глаза, сохранение герметичности раны и, как следствие, состояние камер глаза и внутриглазного давления. У 25 больных наблюдали ярко выраженный санирующий эффект вмешательства — значительное уменьшение инъекции, уменьшение субъективных признаков роговичного синдрома уже на 2 сутки после операции. У 2 больных сохранялась выраженная инъекция при уменьшении слезотечения и болевого синдрома. Оба пациента имели увеальные осложнения воспаления роговицы.

    Герметизация раны и глубина передней камеры были адекватны во всех случаях. Нормотонию наблюдали у 20 больных, лёгкую гипотонию — у 2, внутриглазную гипертензию — у 5 пациентов. Во всех 5 случаях гипертензия имела транзиторный характер и купировалась медикаментозно в течение 3 — х суток. Из особенностей раннего послеоперационного периода нами отмечено следующее:

     — активная эпителизация периферической зоны тотального и субтотального трансплантата в первые дни после операции;

     — достаточно высокая прозрачность трансплантата, позволяющая без труда визуализировать детали передней камеры и хрусталик, при этом у всех больных присутствовало предметное зрение с остротой от 0,02 до 0,1.

    Ни в одном случае не наблюдали расплавления трансплантата. Возможно, это связано с радикальным удалением поражённых участков роговицы вместе с возбудителем.

    Отдалённые сроки наблюдения составили от 1 года до 10 лет. Критерием оценки в отдалённые сроки являются, прежде всего, сохранность органа, состояние самого трансплантата, а также внутренних сред глаза и состояние внутриглазного давления.

    Органосохранный эффект в указанном периоде наблюдения составил 100%. В двух случаях через 1,5 и 2 мес. после операции наблюдали локальное провисание непрерывного шва с формированием ступеньки между трансплантатом и краем раны, что потребовало наложения дополнительных узловых швов.

    В ходе динамического наблюдения выявлены определённые общие закономерности эволюции состояния пересаженного трансплантата роговицы. Практически у всех пациентов наблюдали замедление поверхностной эпителизации трансплантата с длительно существующими центральными эрозиями или патологической эпителизацией центральной или парацентральной зоны роговицы. Прозрачность трансплантата прогрессивно снижалась начиная с 4 — й недели после вмешательства за счёт отёка стромы, а с 8 недели — за счёт её помутнения. У 16 пациентов первоначально начала формироваться глубокая васкуляризация (по задней поверхности трансплантата), при этом строма и поверхностные слои достаточно долго оставались полупрозрачными и аваскулярными. У 11 больных с первых недель после вмешательства преобладала поверхностная васкуляризация трансплантата с более быстрым и интенсивным помутнением стромы и полной эпителизацией центральных участков роговицы. Эти различия мы связыванием с отсутствием или сохранением лимбальной зоны и способности к регенерации роговичного эпителия. В случае отсутствия такой способности, вероятнее всего, наблюдается так называемая конъюнктивизация роговичного трансплантата. Можно предположить, что пересаженная ткань, не обладающая свойствами «живого» биологического материала, в данной ситуации играет роль определённой матрицы, служащей для регенерации тканей глазной поверхности, что подтверждает активная васкуляризация внутренней и/или наружной поверхности трансплантата.

    Предметного зрения в отдалённом периоде у больных не наблюдали. Преобладала правильная светопроекция — 20 больных. Неправильная или неуверенная светопроекция зафиксирована у 5 пациентов. У 2 — х прооперированных в сроке менее года после вмешательства наблюдается острота зрения 0,01. У одной больной в сроке 2,5 мес. после вмешательства развилась внутриглазная гипертензия с умеренной эктазией мутного трансплантата. У одного из пациентов с гипотонией в раннем послеоперационном периоде ВГД нормализовалось к концу второй недели после вмешательства, у второго — сохранялась весь последующий период наблюдения. В остальных случаях внутриглазное давление оставалось нормальным. Этот факт расценивается нами как преимущество органосохранной хирургии с использованием методики пересадки роговицы в сравнении с барьерно — тектоническими методами, при которых дальнейшее развитие воспалительного процесса с формированием сращений структур передней камеры с роговицей и покровным материалом имеет значительный риск осложнений воспалительного характера (в том числе расплавление пересаженных тканей) в раннем периоде и вторичной внутриглазной гипертензии — в отдалённом.

    15 пациентам в отдалённом периоде было произведено УЗ — сканирование с целью определения состояния внутренних структур глаза. Патологии положения оболочек и изменений в задней камере выявлено не было.

    Выводы

    1. Пересадка регидратированной роговицы, консервированной высушиванием на силикагеле, позволяет сохранить глазное яблоко при угрожающих состояниях со стороны роговой оболочки.

    2. Судьба сквозного трансплантата роговицы, консервированной высушиванием на силикагеле, заключается в формировании васкуляризированного бельма.

    3. В большинстве случаев подобное вмешательство позволяет сохранить нормальные взаимоотношения внутренних структур глазного яблока и имеет низкий риск развития вторичной внутриглазной гипертензии, что позволяет сохранить шансы на последующую оптико — реконструктивную хирургию.