Супрахориоидальное кровоизлияние

    Супрахориоидальное кровоизлияние (СХК) – редкое, но потенциально угрожающее зрению осложнение внутриглазной хирургии. Оно идентифицируется как скопление крови в пространстве между сосудистой оболочкой и склерой, при этом источником кровотечения являются длинные или короткие задние цилиарные артерии. Существует несколько теорий, объясняющих механизм развития СХК, однако большинство авторов указывают на определяющую роль гипотонии (или низкого уровня внутриглазного давления (ВГД) и существующую патологию задних цилиарных артерий и их предрасположенность к разрыву при острой гипотонии [1].

    В исследовании T.G. Chu и соавт. (1999) было продемонстрировано, что риск СХК был выше у пациентов, перенесших антиглаукоматозные операции (от 0,15 до 6,1%) и витреоретинальную хирургию (от 0,17 до 1,9%), и, соответственно, ниже у пациентов, перенесших сквозную кератопластику (от 0,087 до 1,08%) или операцию по удалению катаракты (от 0,03 до 0,81%).

    Системные факторы риска развития СХК включают: пожилой возраст, сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, патология периферических сосудов), прием антикоагулянтов, антиагрегантов и других сердечно-сосудистых препаратов [1, 2]. К офтальмологическим факторам риска относят миопию высокой степени, афакию, глаукому, повышенное предоперационное ВГД и ранее перенесенные внутриглазные операции. Интраоперационными факторами риска являются ретробульбарная анестезия, разрыв задней капсулы хрусталика с потерей стекловидного тела, экстракапсулярная экстракция катаракты и длительно протекающая внутриглазная хирургия, послеоперационными – гипотония, кашель и натуживание у пациента. Интраоперационные признаки СХК могут включать: обмеление передней камеры, исчезновение рефлекса с глазного дна, повышение ВГД с уплотнением глаза, экструзию внутриглазного содержимого – пролапс радужной оболочки и стекловидного тела. В послеоперационном периоде СХК сопровождается острой болью в глазу, резким снижением зрения, обмелением передней камеры, значительным повышением ВГД [1–3]. Предоперационные меры по снижению риска СХК включают контроль ВГД, отказ от приема антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов и лечение сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия. Кроме того, плановая внутриглазная хирургия должна быть отложена при кашле у пациента до его полного купирования. Также важно избегать перибульбарной или ретробульбарной анестезии, в случае же отсутствия альтернативы необходима компрессия орбиты после инъекции, которая помогает исключить острый подъем ВГД перед началом внутриглазной хирургической процедуры [4].

    Интраоперационное ведение СХК. Закрытие раны: своевременное наложение швов на хирургические разрезы важно для тампонады кровоточащих сосудов и предотвращения экструзии внутриглазного содержимого. Переднюю камеру можно углубить путем введения вискоэластика или воздуха после репозиции выпавшего внутриглазного содержимого. Первичное выполнение задней склеротомии вызывает споры, так как снижение ВГД вследствие дренажа кровоизлияния может снизить положительный эффект гипертензии для остановки внутриглазного кровотечения. В послеоперационном периоде для лечения высокого ВГД используются гипотензивные препараты. Местные или пероральные стероиды можно использовать для контроля воспаления и ускорения разжижения кровяного сгустка. При болях у пациента можно использовать местные циклоплегики и пероральные анальгетики. Стоит отметить, что ограниченные, неаппозиционные СХК, вероятно, не потребуют хирургического вмешательства – их можно наблюдать, поскольку спонтанное разрешение может длиться от нескольких недель до месяцев. Показаниями же к хирургическому дренированию являются: аппозиция сетчатки («целующиеся пузыри хориоидеи»), неконтролируемое ВГД, мелкая передняя камера и регматогенная отслойка сетчатки. В большинстве случаев дренирование выполняется, когда ультразвуковое исследование глаза позволяет выявить признаки разжижения сгустка крови (обычно через 7–14 дней) [3]. Техника: задняя склеротомия выполняется на расстоянии 3–4 мм от лимба радиально в квадранте, соответствующему наивысшей точке СХК. Сгустки также могут быть удалены из склеротомии с помощью шпателя для циклодиализа. Поддержание ВГД во время дренирования осуществляется с помощью лимбальной инфузии или длительной инфузии pars plana, если наконечник для инфузии можно визуализировать в полости стекловидного тела (что может быть затруднено в глазах с аппозицией сетчатки). Витрэктомия обычно не выполняется только для дренирования СХК, но ее можно использовать, если имеется связанная регматогенная отслойка сетчатки или другие состояния, требующие внутриглазной хирургии. При этом использование перфторуглеродных соединений (ПФОС) может помочь вытеснить кровь из супрахориоидального пространства через склеротомию. Обеспечение внутренней тампонады газом, силиконовым маслом или ПФОС также может уменьшить риски повторного кровотечения в супрахориоидальное пространство [4–6].