Рис. 1. Микростент CyPass (Transcend Medical Inc., Menlo Park, CA): а) схема расположения микростента на проводнике. Легкий изгиб гибкого CyPass облегчает введение стента в супрацилиарное пространство. Отверстия в стенках микростента позволяют влаге из передней камеры поступать в супрацилиарное пространство. Пример расположения микростента CyPass в супрацилиарном пространстве при гониоскопии (б) и на снимках ОКТ (в): верхний снимок демонстрирует поперечное сечение, нижний – продольное
Рис. 2. Микростентирование обеспечивает снижение ВГД у пациентов с глаукомой: а) количество пациентов со снижением ВГД на 20% и более в группе факоэмульсификации с микростентированием выше, чем в группе изолированной факоэмульсификации; б) степень снижения ВГД в группе факоэмульсификации с микростентированием выше, чем в группе изолированной факоэмульсификации; в) микростентирование позволяет увеличить количество пациентов с глаукомой с уровнем ВГД от 6 до 18 мм рт.ст. Данные представлены в 95% интервале Примечание: ** р<0,01, *** р<0,001 в сравнении стент vs контроль.
Одна из них – супрацилиарное микростентирование – позволяет увеличить увеосклеральный отток внутриглазной жидкости за счет создания прямого сообщения между передней камерой и супрахориоидальным пространством.
Микростент CyPass (Transcend Medical, Inc., Menlo Park, CA, США) выполнен из биосовместимого полимерного материала (рис. 1). Его длина составляет 6,35 мм, внутренний и наружный диаметр – 300 и 510 мкм соответственно. Стенки стента имеют множественные микроотверстия.
При имплантации гибкий микростент CyPass повторяет контуры кривизны склеральной оболочки. Введение устройства производится при помощи специального проводника.
После размещения в супрацилиарном пространстве положение микростента остается стабильным благодаря особым механическим свойствам материала, а также специальным удерживающим кольцам на его проксимальном конце.
Возможна как изолированная имплантация микростента CyPass, так и комбинированное вмешательство, включающее факоэмульсификацию катаракты и имплантацию CyPass. При комбинированной технике после удаления катаракты в переднюю камеру вводят ацетилхолин для достижения миоза и вискоэластик. Имплантация микростента проводится через роговичный тоннельный разрез. Под контролем гониоскопии кончиком проводника выполняется расслаивание ткани между цилиарным телом и склерой. Микростент CyPass погружают в супрацилиарное пространство до удерживающих колец. Затем извлекают проводник, вымывают вискоэластик и проверяют расположение стента при помощи гониоскопии.
Рандомизированное многоцентровое клиническое исследование COMPASS проводилось в 24 штатах США. Односторонняя имплантация микростента CyPass в комбинации с факоэмульсификацией катаракты была выполнена 374 пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (374 глаза). Группу контроля составил 131 пациент с первичной открытоугольной глаукомой (131 глаз), которым проводилась только факоэмульсификация катаракты.
Перед операцией уровень ВГД в обеих группах был примерно одинаков и составлял 24,5±3,0 и 24,4±2,8 мм рт.ст. в группе контроля и в группе микростентирования соответственно (р>0,05). Среднее количество гипотензивных медикаментов до начала исследования было 1,3±1,0 и 1,4±0,9 препаратов соответственно (р>0,05).
Снижение уровня ВГД на 20% и более в раннем и отдаленном (до 2 лет) послеоперационном периоде было достигнуто в 60% в группе контроля и в 77% в группе CyPass (р=0,001, рис. 2). В среднем уменьшение ВГД составило 5,4 мм рт.ст. и 7,5 мм рт.ст. соответственно (р<0,001). В течение двух лет после операции гипотензивный режим не требовался 59% пациентам в группе контроля и 85% в группе микростентирования. Через два года после вмешательства среднее количество гипотензивных медикаментов составляло 0,6±0,8 и 0,2±0,6 препаратов в контрольной группе и группе CyPass соответственно (р<0,001).
Частота развития побочных эффектов при проведении операций составила 36% в группе контроля и 39% в группе стентирования (табл.). Наиболее частыми побочными эффектами можно было назвать кратковременное снижение зрения (микростент 8,8% vs контроль 15,3%), прогрессирование сужения поля зрения (микростент 6,7% vs контроль 9,9%), ирит (микростент 8,6% vs контроль 3,8%), отек роговицы (микростент 3,5% vs контроль 1,5%). Ирит и отек роговицы во всех случаях были кратковременными и купировались при назначении стероидов. У 11 пациентов в группе микростентирования (2,9%) была отмечена транзиторная гипотония. У 16 пациентов с микростентом (4,3%) и у 3 больных группы контроля был выявлен кратковременный подъем ВГД на 10 мм рт.ст. и более. Дополнительные антиглаукоматозные вмешательства потребовались 3 пациентам с CyPass и 4 больным контрольной группы. Обструкция микростента синехиями произошла в 8 случаях (2,4%), а его смещение в 2 случаях. Побочных эффектов, угрожающих зрению, при использовании микростента CyPass отмечено не было. Острота зрения повысилась в обеих группах: 98% пациентов обеих групп имели зрение 0,5 и выше.
В целом методика супрацилиарного микростентирования в сочетании с факоэмульсификацией оказалась безопасной и эффективной для длительного снижения ВГД у пациентов с открытоугольной глаукомой и уменьшения потребности в гипотензивной терапии.
Vold S., Ahmed I.K., Craven E.R. et al. Two-year COMPASS trial results: supraciliary microstenting with phacoemulsification in patients with open-angle glaucoma and cataracts // Ophthalmology. – 2016. – Vol. 123. – P. 2103 – 2112.
