Связь объема хирургических вмешательств от тяжести пролиферативной диабетической ретинопатии

    В республике Дагестан, по данным РЭЦ на 2015 г., зарегистрировано более 42 тыс. случаев сахарного диабета. На диспансерном учёте в ГБУ ДЦМГ состоит 2 897 пациентов.

    Длительность заболевания СД имеет существенное значение в развитии диабетической ретинопатии и её стадий. Патогенетическим признаком ПДР является неоваскуляризация, которая вызвана действием ангиогенных факторов роста, вырабатываемых сетчаткой в состоянии гипоксии в попытке вызвать её реваскуляризацию. Идентифицировано множество ангиогенных стимуляторов, важнейшую роль из которых играет сосудистый эндотелиальный фактор роста, а также фактор, вырабатываемый пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) [3].

    Массивные нерассасывающиеся интравитреальные кровоизлияния – самое частое показание к хирургическому лечению. Источником кровотечения, как правило, служат новообразованные сосуды в составе фиброваскулярной ткани [2]. Прогресс в понимании роли внутриглазной продукции фактора роста эндотелия сосудов, в развитии преретинальной неоваскуляризации значительно расширил представления о механизмах неоваскулярного роста [5]. Благодаря развитию техники витреоретинальной хирургии, широкому внедрению её в клиническую практику, удалось достичь определённых успехов в лечении этой сложной категории больных.

    Данные научной литературы свидетельствуют о повышении зрительных функций после хирургического лечения в 70% случаев, ухудшении - около 10%, в остальных случаях зрение не изменяется. Первые несколько месяцев после операции являются очень важными. Если через 6 месяцев наблюдают улучшение, то возможность хорошего прогноза возрастает [3].

    Цель – определить объём хирургической работы в зависимости от тяжести ПДР в Дагестанском центре микрохирургии глаза за период с 2010 г. по 2015 г.

    Материал и методы. Для анализа результатов пациенты разделены на три группы, в зависимости от объёма вмешательства.

    Первую группу составили 56 пациентов с ранней стадией ПДР: локальные единичные сосудистые или бессосудистые эпиретинальные и интравитреальные пролифераты в области ДЗН или по ходу сосудистых аркад, начальные явления пролиферации, частичный гемофтальм. Около 30% пациентов подверглись транспупиллярной ПРЛК, но ухудшение эндокринологического статуса привело к прогрессированию ПДР. Пациентам проводилась витрэктомия и удаление задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), в витреальную полость вводилась газовоздушная смесь.

    Вторую группу составили 138 пациентов с развитой стадией ПДР, с эпиретинальной и интравитреальной пролиферацией с локальным ретиношизисом, локальной ТОС, начальными помутнениями хрусталика. Объём вмешательства включал следующие этапы: субтотальная витрэктомия 23-25 гейдж, швартэктомия, удаление ЗГМ, ФЭМ+ИОЛ, тампонада ПФОС, эндолазеркоагуляция сосудов и последующая замена ПФОС на газовоздушную смесь.

    Третья группа (191 человек) – больные с тяжёлыми формами ПДР, далеко зашедшая стадия. Выраженные явления пролиферативного процесса на глазном дне и полости стекловидного тела с распространенным ретиношизисом, субтотальной ТОС, помутнения хрусталика. Операция проводилась в 1 или 2 этапа. Субтотальная витрэктомия 23-25 гейдж с тампонадой ПФОС, мембранопилингом в среде ПФОС, эндолазеркоагуляцией, заменой на силикон. На первом этапе проводилась витрэктомия с максимальным удалением фиброваскулярной ткани и мембранопилингом, однако вследствие выраженности пролиферативного процесса, сохранения складчатой конфигурации сетчатки и, как следствие, её неприлегания, дополнительно производилась продлённая на 2-7 дней эндотампонада витреальной полости ПФОС. Следующим этапом было завершение курса эндотампонады с заменой на силиконовое масло.

    Пациентам всех трёх групп было рекомендовано в предоперационном периоде введение ингибиторов неоангиогенеза (за 7 дней до операции). Но по экономическим причинам данная процедура была проведена только 121 пациенту, в основном, это были пациенты с гемофтальмом (1-й и частично 2-й групп).

    Результаты. Анализ архивных данных хирургического лечения больных с ПДР выявил многочисленные осложнения, связанные с интраоперационными кровотечениями и рецидивами кровоизлияний в раннем послеоперационном периоде. В 1-й группе рецидивы кровоизлияний отмечали в 17 случаях: 7 случаев - на 2-3 день после операции, 10 случаев – в позднем послеоперационном периоде (через месяц и более). Для остановки интраоперационных кровотечений производились изменения параметров витреоретинальной системы в сторону увеличения ВГД, длительное промывание витреальной полости, а также лазеркоагуляция сосудов. Если эти методы использовать было невозможно в условиях ухудшения визуализации, то использовали тампонаду витреальной полости ПФОС.

    У пациентов 2-й группы при диссекции и отделении плотных фиброваскулярных и фиброглиальных мембран от поверхности сетчатки и пересечении тракций в 20% случаев также возникали интраоперационные кровотечения из новообразованных сосудов, что значительно осложняло ход операции и влияло на тактику хирургического вмешательства. В 20% случаев на 1-2 день после операции наблюдались рецидивы кровоизлияний, которые приводили к формированию вторичных, более грубых и плотных мембран, оказывающих тракционное воздействие на сетчатку, а также токсическое влияние на фоторецепторный слой. В таких случаях проводили повторную ревизию витреальной полости и эндотампонаду силиконовым маслом.

    У пациентов 3-й группы после первого этапа в 18% случаев наблюдались кровоизлияния из новообразованных сосудов в составе пролиферативной ткани. Свернувшиеся под ПФОС преретинальные сгустки значительно осложняли 2-й этап тампонирования витреальной полости силиконом, так как они плотно адгезировались к поверхности сетчатки и формировали вторичные мембраны. Но у 82% больных было достигнуто анатомическое прилегание сетчатки с максимально возможным освобождением её от эпиретинальных мембран и витреоретинальных тракций.

    Зрительные функции в послеоперационном периоде зависели от состояния сетчатки и зрительного нерва и повысились почти во всех случаях, от исходной правильной светопроекции - 0,05 до 0,1-0,7 (в среднем на 0,3), кроме нескольких пациентов с терминальной стадией ПДР, которым гарантировалось анатомическое прилегание сетчатки без изменения зрительных функций.

    13% пациентам первой группы с отслойкой сетчатки с разрывом была проведена силиконовая тампонада. Во второй группе у 30-40% пациентов, несмотря на анатомическое прилегание сетчатки, из-за кровоизлияний в послеоперационном периоде острота зрения повысилась незначительно, в среднем на 0,05. В третьей группе у нескольких пациентов произошел рецидив отслойки, несмотря на силиконовую тампонаду, причина рецидива – формирование дополнительных тракций с разрывом сетчатки и затекание силикона под сетчатку.

    Заключение. Основным фактором, ограничивающим возможности хирурга и приводящим к наиболее частым осложнениям трансцилиарной витрэктомии – кровоизлияниям, является массивная неоваскуляризация сетчатки. Это требует повторных хирургических вмешательств.

    После появления в арсенале ингибиторов ангиогенеза и предварительного их интравитреального введения с последующей витрэктомией, кровоизлияния, возникающие в процессе диссекции, фрагментации и пилинга пролиферативной ткани, минимальны и устраняются в процессе операции.

    Соответственно, хирургическое лечение ПДР наиболее целесообразно на ранней и развитой стадиях, после предварительной лазеркоагуляции не менее ¼ площади сетчатки и интравитреального введения ингибиторов неоангиогенеза.