Связь выраженности метаморфопсий с морфометрическими параметрами макулярной зоны при идиопатическом эпимакулярном фиброзе

    Введение

    Эпимакулярный фиброз (ЭМФ) характеризуется формированием и разрастанием в макулярной области фиброклеточной пролиферативной ткани на внутренней пограничной мембране сетчатки, что приводит к деформации и структурной перестройке витреоретинального интерфейса [1]. В зависимости от этиологии ЭМФ подразделяют на идиопатический и вторичный. Вторичные эпиретинальные мембраны формируются на фоне воспалительных и сосудистых заболеваний сетчатки, травм, отслойки сетчатки, а также после витреоретинальных хирургических вмешательств, что определяет особенности их патогенеза и клинического течения [2]. Идиопатический ЭМФ развивается при отсутствии сопутствующей офтальмопатологии и обычно ассоциирован с задней отслойкой стекловидного тела, нарушением целостности внутренней пограничной мембраны и последующей пролиферацией клеточных элементов на поверхности сетчатки [3, 4].

    Согласно данным эпидемиологических исследований, идиопатическая форма ЭМФ является наиболее распространенной и встречается преимущественно у пациентов пожилого возраста [5].

    Независимо от этиологической формы формирование ЭМФ сопровождается сокращением эпиретинальной мембраны, что приводит к нарушению нормальной макулярной конфигурации, центростремительному смещению, утолщению сетчатки и деформации ее внутренних слоев [6]. Эти изменения визуализируются на снимках оптической когерентной томографии (ОКТ) и рассматриваются как морфологическое проявление тракционного воздействия ЭМФ [7]. По мере прогрессирования заболевания тракционные изменения могут распространяться на наружные слои сетчатки и сопровождаться деформацией эллипсоидной зоны, что рассматривается как неблагоприятный прогностический признак функциональных исходов [8, 9].

    Морфологические изменения сетчатки при ЭМФ сопровождаются функциональными нарушениями различной степени выраженности и клинически проявляются снижением остроты зрения и метаморфопсиями (ММО) [10]. В то же время ЭМФ не всегда сопровождается снижением остроты зрения и на ранних стадиях может протекать при ее относительной сохранности, при этом ММО могут доминировать в клинической картине, определяя субъективное ухудшение качества зрения [11, 12].

    Предполагается, что выраженность зрительных искажений может быть связана не только с общим увеличением толщины сетчатки, но и с изменениями архитектоники отдельных ее слоев [13, 14] Вместе с тем характер и выраженность связей между морфометрическими параметрами макулы и ММО неоднородны, а также вклад отдельных структурных показателей в формирование данного симптома остается не до конца определенным.

    Таким образом, несмотря на широкое применение ОКТ для оценки морфологических изменений при идиопатическом ЭМФ, структурно­функциональные взаимосвязи между выраженностью ММО и морфометрическими параметрами сетчатки, особенно с учетом их топографической неоднородности, остаются недостаточно изученными.

    Цель

    Изучение связи выраженности ММО с морфометрическими параметрами макулярной области сетчатки по данным ОКТ в различных зонах у пациентов с идиопатическим ЭМФ.

    Материал и методы

    В исследование включили 68 пациентов (68 глаз) с идиопатическим ЭМФ, подтвержденным по результатам ОКТ. Распределение по полу было неоднородно с преобладанием женщин — 40 человек (58,8 %), мужчины составили 28 пациентов (41,2 %). Средний возраст обследованных составил 69,7 ± 7,6 года. Среднее значение максимально корригированной остроты зрения составило 69,4 ± 10,2 знака по таблице Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Стадирование ЭМФ выполняли по клинико­морфологическим критериям на основании классификации A. Govetto [6].

    Распределение пациентов по стадиям заболевания было следующим:

    I стадия выявлена у 15 пациентов (22,1 %),

    II стадия — у 22 (32,4 %),

    III стадия — у 16

    (23,5 %),

    IV стадия — у 15 пациентов (22,1 %), в результате в исследуемой группе были представлены все стадии заболевания.

    В исследование включали пациентов с идиопатическим ЭМФ, подтвержденным по результатам ОКТ, а также достаточной прозрачностью оптических сред для проведения ОКТ и количественной оценки ММО. Из исследования исключали пациентов с вторичными формами ЭМФ, сопутствующей макулярной патологией, включая экссудативную форму возрастной макулярной дегенерации, диабетическую ретинопатию и кистозный макулярный отек, а также выраженными помутнениями оптических сред и пациентов, ранее перенесших витреоретинальные хирургические вмешательства на исследуемом глазу.

    Всем пациентам выполняли стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию по ETDRS, биомикроскопию, офтальмоскопию. ОКТ макулярной области выполняли на приборе Solix (Visionix/Optovue, США) по протоколу Retina Cube. Морфометрический анализ включал оценку общей толщины сетчатки, толщины наружных слоев сетчатки и толщины комплекса ганглиозных клеток в различных зонах макулярной области.

    Выраженность ММО оценивали с использованием метода цифрового количественного картирования [15], по результатам которого формировали карту зрительных искажений и рассчитывали интегральный показатель выраженности ММО для каждой зоны, соответствующей зонам морфометрического анализа по данным ОКТ.

    Статистический анализ выполняли с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics версии 21.0.1. Нормальность распределения количественных показателей оценивали с применением критерия Шапиро–Уилка. В связи с выявленным отклонением распределений от нормального для анализа взаимосвязи выраженности ММО с морфометрическими параметрами макулярной области использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs).

    Корреляционный анализ выполняли отдельно для каждой зоны макулярной области, а результаты считали статистически значимыми при p<0,05. Для контроля ошибки множественных сравнений использовали поправку Холма–Бонферрони, которую применяли отдельно внутри групп однотипных сравнений для каждого морфометрического параметра. Коррекцию выполняли путем последовательного упорядочивания полученных p­значений по возрастанию и их поэтапного сопоставления с уровнем статистической значимости, скорректированным с учетом числа выполняемых сравнений (n=9 зон), что обеспечивало контроль суммарной вероятности ошибки первого рода.

    Результаты

    При корреляционном анализе по Спирмену выявлены статистически значимые связи между выраженностью ММО и общей толщиной сетчатки: в фовеальной зоне (rs=0,381; p=0,001), во внутренней нижней (rs=0,406; p=0,001), во внутренней носовой (rs=0,364; p=0,002), во внутренней темпоральной (rs=0,303; p=0,012) и в наружной носовой зонах (rs=0,248; p=0,042).

    Статистически значимые корреляции между выраженностью ММО и толщиной комплекса ганглиозных клеток выявлены в фовеальной зоне (rs=0,319; p=0,008), а также во внутренней темпоральной (rs=0,302; p=0,012), внутренней носовой (rs=0,290; p=0,017) и внутренней нижней зонах макулярной области (rs=0,310; p=0,010). Для толщины наружных слоев сетчатки статистически значимая корреляция по Спирмену отмечена во внутренней темпоральной зоне (rs=0,271; p=0,025).

    Подробные результаты корреляционного анализа приведены в таблице 1.

    После учета множественных сравнений с применением поправки ХолмаБонферрони статистически значимые корреляции с выраженностью ММО сохранялись только для показателей общей толщины сетчатки. Значимые взаимосвязи отмечены в фовеальной зоне (rs=0,381; p=0,001), а также во внутренней нижней (rs=0,406; p=0,001) и внутренней носовой зонах макулярной области (rs=0,364; p=0,002).

    Для толщины комплекса ганглиозных клеток и толщины наружных слоев сетчатки после коррекции множественных сравнений статистически значимых корреляций выявлено не было.

    Обсуждение

    Проведенный анализ показал, что выраженность ММО при идиопатическом ЭМФ связана с увеличением общей толщины сетчатки в фовеальной и парафовеальных зонах. Полученные результаты согласуются с представлением о ММО как о проявлении деформации сетчатки, при которой нарушается нормальное пространственное расположение ее элементов. В рамках этой концепции ключевое значение придается не равномерному утолщению сетчатки, а нарушению топографического соответствия между фоторецепторами и воспринимаемым изображением, которое возникает в результате тангенциальных и центростремительных тракций эпиретинальной мембраны [13].

    Сходные закономерности описаны и в ранее опубликованных исследованиях.

    Так, в работе A. Watanabe и соавт. показано, что выраженность ММО возрастает по мере увеличения центральной толщины сетчатки по данным ОКТ [14]. Авторы связывают данный феномен с изменением нормальной макулярной конфигурации и подчеркивают, что ММО в значительной степени формируются независимо от показателей остроты зрения.

    Результаты анализа в различных зонах макулярной области показали, что связь выраженности ММО с морфометрическими изменениями определяется не только состоянием фовеальной зоны, но и вовлечением парафовеальных отделов, прежде всего внутренних носового и нижнего секторов. Эти зоны анатомически и функционально тесно связаны с фовеа и участвуют в формировании центрального изображения, поэтому структурные изменения в их пределах могут существенно влиять на субъективное восприятие окружающей среды. Оценка морфометрических параметров сетчатки в фовеальной и парафовеальных зонах позволяет более целостно охарактеризовать структурные предпосылки ММО и подчеркивает клиническую значимость их количественной оценки.

    Вместе с тем данные литературы показывают, что выраженность ММО при ЭМФ определяется не только изменениями толщины сетчатки. Существенное значение имеют изменения конфигурации фовеа и ее микроструктуры, сопровождающиеся нарушением нормальной фовеальной архитектоники и пространственного расположения слоев сетчатки [13]. Это подчеркивает необходимость дальнейших исследований, направленных на более детальное изучение топографии сетчатки и характера деформации ее слоев при ЭМФ с использованием комплексного структурно­функционального подхода.

    Заключение

    Выраженность ММО при идиопатическом ЭМФ связана со структурными изменениями сетчатки, прежде всего с увеличением ее общей толщины, и требует учета пространственной организации макулярной области.

    Количественная оценка ММО по зонам позволяет сопоставлять локальные зрительные искажения с соответствующими структурными изменениями сетчатки по данным ОКТ. Такой подход расширяет возможности функциональной оценки и повышает ее клиническую значимость при анализе состояния макулярной области.