Тактика анестезиологического пособия для проведения лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии в условиях отделения стационарзамещающих технологий

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  
  Патология слезных органов по данным ряда авторов составляет 3–25 % от числа пациентов с заболеваниями глаз [1]. Преобладают больные с нарушениями в слезоотводящем отделе. Наиболее постоянным симптомом при этих заболеваниях является слезотечение, которое мешает зрению, снижает трудоспособность, ограничивает выбор профессии.
  Причинами слезотечения могут быть: 1) непогружение слезных точек в слезное озерцо при легком вывороте краев век; 2) воспаление канальцев, слезного мешка, носослезного канала; 3) рубцовое сужение или полное заращение на любом участке слезоотводящего пути.
  Лечение заболеваний слезоотводящих путей, как правило, хирургическое.
  В Уфимском НИИ глазных болезней трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия (ТЛЭД) была внедрена в клиническую практику конце 90 годов [1]. В настоящее время данная операция проводится в условиях отделения стационар-замещающих технологий. Развитие стационар-замещающих технологий — современная, экономически выгодная концепция оказания медицинской помощи больным. Большое значение для успешного исхода операции придается адекватному анестезиологическому пособию. Обычно, применявшийся при ТЛЭД метод анестезии, заключался в следующем. За 30 минут до операции внутримышечно вводился 1,0 мл 0,1 % раствора атропина, 1,0 мл 1 % раствора димедрола, 2,0 мл 50 % раствора анальгина, 1,0 мл 2 % раствора промедола [1, 2, 3], что требовало круглосуточного наблюдения за гемодинамическими параметрами и общим состоянием пациента. По данным зарубежных авторов, для проведения лазерной дакриоцисториностомии применялся и общий наркоз [4], что существенно ограничивает возможности проведения операции в отделении стационар—замещающих технологий.
  В качестве анестезиологического пособия нами предложена схема, заключающаяся в применении кетонала в дозе 100 мг 2,0 мл внутримышечно за 30–40 минут до операции. Используется также лидокаин спрей 10 % интраназально и инфильтрационная анестезия области слезного мешка 2 % лидокаином 0,5 мл. В ряде случаев, при наличии выраженного болевого синдрома в ходе операции применялся фентанил в дозе 50 мкг (1,0 мл).
  Операцию проводят с использованием диодного лазера, эндоскопической аппаратуры и инструментов из стандартного набора для промывания слезных путей.
  Техническая характеристика диодного лазера: длина волны — 970 нм, мощность излучения — 0,1–10 Вт, непрерывный и импульсный режим работы, длительность импульса излучения 0,01–1 сек.
  Техника проведения операции. Пациент находится в горизонтальном положении. Операционное поле обрабатывается дважды раствором 76щ этилового спирта.
  После расширения слезной точки и канальца, проводят конический зонд до упора в слезную кость.
  Затем его удаляют и вводят рабочий конец световода лазера перпендикулярно краю века, последний переводят в горизонтальное положение и продвигают по горизонтальной части слезного канальца к внутренней стенке слезного мешка до упора в кость. После чего рабочий конец световода переводят в вертикальное положение. Придают направление в область наружного края носогубной складки противоположной стороны. В носовую полость вводится эндоскоп до появления изображения на видиоманиторе среднего и нижнего носовых ходов.
  Устанавливается мощность лазера в 6 Вт. Рабочий конец световода лазера продвигается без усилий.
  Под эндоскопическим контролем на боковой стенке средней носовой раковины под слизистой отчетливо визуализируется свечение рабочего конца световода лазера. При коагуляции слезной кости важно не форсировать продвижение световода лазера. В случае возникновения выраженных затруднений продвижения рабочего конца световода лазера через кость мощность лазера увеличивают до 7 Вт.
  При воздействии лазера отверстие слизистой оболочки нижнего носового хода постепенно увеличивается в диаметре, рабочий конец световода свободно проходит в полость носа. Затем световод выводят в обратном направлении и продолжают расширять костное окно, при этом коагулируют слизистую носа, соответственно размерам костного окна.
  Через 4–5 секунд после отключения и охлаждения лазера световод выводят в обратном направлении.
  Из 79 больных, дополнительное применение фентанила 1,0 мл в ходе операции потребовалось в 37 случаях. Следует отметить, что у двоих пациентов возникла необходимость в увеличении дозировки фентанила до 2,0 мл, что позволило безболезненно завершить операцию.
  
  Выводы. Успешное применение описанной схемы анестезиологического пособия позволяет адекватно проводить ТЛЭД в условиях отделения стационар— замещающих технологий и рекомендуется для использования в клинической практике.