Тактика антидистрофической терапии при возрастной макулярной дегенерации

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)является наиболее частой причиной сниженияцентрального зрения и инвалидности по зрению вразвитых странах. Тенденция к преобладанию среди населения лиц пожилого возраста приводит кежегодному увеличению заболеваемости ВМД. Поданным ВОЗ, в XXI в. на третье место по заболеваемости (после онкологических заболеваний и остеопороза) выйдет возрастная патология глаз — катаракта и ВМД, на которые уже сейчас приходится до50% случаев слабовидения и слепоты у людей старше 65 лет. По данным ВОЗ, к 2050 г. число людей старше 60 лет во всем мире увеличится приблизительно втрое (в 2000 г. — примерно 606 млн. чел.).

    Доля населения старшей возрастной группы в экономически развитых странах в настоящее времясоставляет около 20%, а к 2050 г. возрастет, вероятно, до 33%. Соответственно, ожидается и значительное увеличение числа больных ВМД. В России заболеваемость ВМД уже к началу XXI в. достигала 15 случаев на 1000 населения. Последние годы наблюдается смещение от стационарного леченияк амбулаторному, в связи с чем интерес представляют методики, позволяющие проводить лечение амбулаторно или в условиях дневного стационара.

    Однако необходимо знать количество курсов лечения, которые следует пройти больному в течениегода для предотвращения распада зрительных функций.

    Частота заболевания напрямую коррелируется возрастом. Заболеваемость в возрастной группе от 65 до 74 лет составляет 20%, в то время как среди 75-84-летних увеличивается до 35%. Рубцоваястадия заболевания отмечается в 1% случаев и достигает 5% в самой старшей возрастной группе. В Западной Европе 25 лет назад ВМД составляла около 10% зарегистрированной слепоты, в настоящеевремя эта цифра возросла до 50%. При наличиипроявлений поздней стадии ВМД на одном глазуриск появления значительных патологических изменений на другом глазу составляет от 4 до 15%.

    Цель — анализ основных зрительных функций в течение 6-12 мес. на фоне проведения комбинированного нейропротекторного и физиотерапевтического лечения и построение наиболее эффективной схемы комбинированного лечения больных с «сухой» формой макулодистрофии.

    Материал и методы. Настоящая работа выполнена на базе кафедры офтальмологии УГМУ. Исследование включало в себя ретро- и проспективный компоненты. Нами обследовано 176 больных с установленным диагнозом возрастной макулярной дегенерации «сухой» формы в ранней и промежуточной стадиях. Пациенты: мужчины — 70 чел. (39,7%) и женщины — 106 чел. (60,3%). Средний возраст — 71,2±2,6 лет, средняя продолжительность заболевания от момента диагностики заболевания — 1,9±1,3 года. Среди сопутствующей внутриглазной патологии отмечалась начальная катаракта — 68 (38,6%), первичная открытоугольная глаукома I стадии — 12 (6,81%). Критерием исключения являлось наличие миопии любой степени, сахарного диабета, выраженных помутнений оптических сред глаза, хирургические и лазерные вмешательства на глазах в течение последних трех месяцев.

    Все пациенты были разделены на две группы: основную — 90 чел. и группу сравнения — 86 чел.

    Основная группа пациентов была разделена на подгруппы А (47 чел.) и В (43 чел.). Подгруппа А включала в себя пациентов с ранней стадией заболевания, подгруппа В — с промежуточной формой заболевания. Группа сравнения также разделена на подгруппу А (42 чел.) с ранней стадией заболевания и подгруппу В (44 чел.) — с промежуточной формой заболевания.

    В основную группу вошли пациенты, которым была проведена нейропротекторная и сосудорасширяющая терапия: Ретиналамин 5 мг субконъюнктивально № 10 и внутримышечные инъекции никотиновой кислоты 2,0 № 10. В группе сравнения (подгруппа А) проводилась нейропротекторная и сосудорасширяющая терапия (Ретиналамин 5 мг субконъюнктивально № 10 и внутримышечные инъекции никотиновой кислоты 2,0 № 10) в сочетании с симпатокоррекцией № 10. У пациентов подгруппы Б вместо субконъюнктивальных инъекций

    Ретиналамина выполнялось введение коллагеновой губки, пропитанной Ретиналамином, в теноново пространство.

    Компьютерная периметрия проводилась на аппарате HUMPHREY CarlZeiss, по программе 30-2. Визометрию проводили с использованием аппарата HUVITZ CCP-3100 с расстояния 5 метров, оптическую когерентную томографию — на приборе SOCT Copernicus (Fundusreconstr. Tomogram 25).

    Симпатокоррекция была предложена в 20052006 гг. Кублановым В.С. с соавт. Проводится на аппарате Симпатокор-2. Представляет собой электрофизический способ восстановления функции зрительного анализатора, который осуществляется посредством коррекции системы регуляции мозгового кровообращения. Важнейшим исполнительным звеном нейрогенного механизма в процессе регуляции мозгового кровообращения является эфферентная иннервация стенок в мозговых сосудах самых различных калибров: от магистральных артерий до микрососудов. Обеспечивается эта иннервация преимущественно с помощью симпатического констрикторного влияния на мозговые сосуды, причем ведущая роль в этом процессе принадлежит воздействиям на верхний шейный и звездчатый ганглии. Блокирование активности этих ганглиев производят вращающимся полем электрических импульсов, формируемым многоэлементным катодом и одноэлементным анодом. Воздействуя на верхний шейный и звездчатый ганглии чрезкожно пространственно распределенным полем электрических импульсов, Симпатокор блокирует симпатическое констрикторное влияние этих узлов на мозговые сосуды, кровоснабжающие все отделы зрительного анализатора. Назначается 5-7 процедур под контролем артериального давления до достижения нулевого значения индекса Кердо [9, 10].

    Все больные наблюдались не менее 12 мес. после проведения курса лечения. При этом периметрия и визометрия проводились каждые три месяца. Полученные результаты обработаны с помощью комплекта компьютерных программ Microsoft Excel 2007. Статистическую обработку данных проводили путем параметрического анализа. Вычисляли значение среднеарифметического (M) и среднюю ошибку среднего арифметического (m). Достоверность различий оценивали при помощи t-коэффициента Стьюдента. Различия между группами считались достоверными при p<0,05.

    Результаты и обсуждение. В соответствии с критериями диагностики возрастной макулярной дегенерации главными симптомами заболевания у пациентов, включенных в исследование, был комплекс субъективных расстройств в виде неконтрастного изображения, пелены перед глазами и нарушение цветовосприятия, прямые линии могут казаться волнистыми примерно на протяжении 1 года.

    При офтальмологическом обследовании выявлены следующие изменения: снижение остроты зрения, возникновение парацентральных скотом.

    При проведении оптической когерентной томографии оценивалась толщина сетчатки в макулярной зоне, контур центральной ямки. По данным ОКТ, на наличие друз указывает волнообразный контур слоя пигментного эпителия сетчатки. При этом эпителий сохраняет свою толщину, изменений фоторецепторов не определяется. При географической атрофии на ОКТ отмечается резкое истончение сетчатки и повышение оптической плотности подлежащих тканей.

    Через 3 и 6 шесть мес. после курса консервативного лечения острота зрения была достоверно ниже (p<0,05), чем после проведения комбинированного лечения (группа сравнения). В последующие сроки наблюдения показатели зрительных функций в основной группе также были ниже, чем в группе сравнения.

    Из данных количества абсолютных скотом при сроке наблюдения 3, 6, 9 и 12 мес. после проведения курса лечения следует, что в подгруппах А и подгруппе В группы сравнения отмечалась стабильность результатов на протяжении полугода и достоверное снижение основных критериев (p<0,05) при сроке 9 мес. и более. В группе сравнения же была отмечена отрицательная динамика в те же сроки. Наиболее критичным в плане снижения зрительных функций и увеличения количества абсолютных скотом является срок 6 мес.

    Выводы. 1. Наиболее эффективной терапевтической стратегией у пациентов с «сухой» формой возрастной макулярной дегенерации является сочетание электрической симпатокоррекции со следующей схемой лечения: Ретиналамин 5 мг субконъюнктивально № 10, внутримышечные инъекции никотиновой кислоты 2,0 № 10, что обеспечивает достоверное улучшение остроты зрения на 14,3±0,64% (p<0,05) по сравнению с данными до лечения.

    2. При выраженных дегенеративных изменениях, а также при наличии сопутствующей интраокулярной дистрофической патологии (глаукома) более предпочтительна замена субконъюнктивальных инъекций на введение коллагеновой губки с Ретиналамином в теноново пространство.

    3. Пациентам, имеющим отрицательную динамику зрительных функций, прохождение предложенных курсов консервативного лечения необходимо не реже одного раза в 7-9 мес. Однако наиболее предпочтителен срок 6 мес.