Тактика и методы лечения паралитического косоглазия

    Введение

    Паралитическое косоглазие является одним из самых сложных на-рушений глазодвигательной системы (ГДС). Подход к лечению пациен-тов на различных этапах эволюции заболевания является индивидуальным и зависит от симптомокомплекса и его динамики. Поэтому отечественные и зарубежные страбизмологические школы не имеют стройной системы лечения. Однако их тактика и выбор методов лечения имеют существенные, порою диаметрально противоположные различия. Неоднозначно мнение о спонтанном восстановлении утраченных функций паретичных экстраокулярных мышц (ЭОМ), зависимости от этиологии заболевания, пораженных черепно-мозговых нервов (ЧМН) и возраста пациентов от 94 до 25%, а в 66% случаев происходит увеличение угла косоглазия [7, 9]. Ограничена практическая значимость подбора призматической коррекции [10, 12, 14]. Нет должной оценки проведения ортоптического лечения [6, 12]. Ставится под сомнение эффективность хемоденервации ЭОМ [8]. Не учитываются неизбежно возникающие вторичные изменения в ГДС, усугубляющие уже имеющийся дисбаланс [13]. Методы хирургического лечения так же имеют существенное различие. Особого внимания заслуживают показания для проведения транспозиционной хирургии и оценка ее результатов [11, 12]. Совокупность выше перечисленных факторов снижает эффективность возможного достижения косметических и функциональных результатов лечения. Поэтому высоко актуальной является задача создания методики активного комбинированного вмешательства страбизмолога в процессы восстановления нарушенных функций ЭОМ и устранения первичного и вторичного дисбаланса ГДС.

    Цель

    Разработать и внедрить в клиническую практику эффективную так-тику и методы лечения пациентов с паралитическим косоглазием, оценить косметические и функциональные результаты лечения.

    Материал и методы

    В исследуемую группу были включены 248 пациентов с различными видами паралитического косоглазия: у 175 из них отмечено поражение VI пары ЧМН, у 47 — IV пары ЧМН, у 22 — III пары ЧМН, у 4 — комбинированное поражение IV и VI пары ЧМН. На момент начала проведения лечения у 67 пациентов патологический процесс находился в острой стадии, у 43 — в подострой стадии, у 138 — в хронической стадии.

    Для определения тактики и своевременного проведения необходимого метода лечения проводилось динамическое наблюдение за пациентами: в острый период — 1 раз в две недели, в подострый — ежемесячно, в хронический — 1 раз в три месяца. Лечение заключалось в различном сочетании призматической коррекции (применялись эластичные призмы Френеля), позиционных тренировок, ортоптического лечения на синоптофоре, хемоденервации ЭОМ и хирургического лечения.

    Тактика лечения зависела от стадии развития паралича (пареза), динамики заболевания и симптомокомплекса: величины девиации, объема подвижности глаза в сторону действия пораженной ЭОМ и диплопии.

    В острый период заболевания после проведения первичного осмотра при наличии косоглазия, ограничения подвижности глаза и жалоб на диплопию всем пациентам (67 человек) была подобрана призматическая коррекция и назначены позиционные тренировки, 11 из них дополнительно было проведено ортоптическое лечение на синоптофоре [3].

    Если при контрольном осмотре отмечалась положительная динамика, пациенту было предложено продолжить выполнение позиционных тренировок, а сила призматической коррекции уменьшалась до величины, необходимой для устранения двоения в прямой позиции взора (43 чел.).

    При отсутствии положительной динамики выполнялась хемоденер-вация антагониста паретичной мышцы (24 чел.).

    После первичного осмотра пациентов в подострый период заболевания (43 чел.) при любой динамике основным методом лечения являлась хемоденервация антагониста или синергиста пораженной ЭОМ (43 чел.), вспомогательными — призматическая коррекция остаточной диплопии (14 чел.) и позиционные тренировки (43 чел.).

    Тактика лечения пациентов в хроническом периоде пареза (паралича) (138 чел.) зависела от величины первичной девиации.

    При величине косоглазия до 5° в качестве основного метода лечения хемоденервация была проведена 6 пациентам. Всем пациентам рекомендовано проведение позиционных тренировок, 4-м из них была подобрана призматическая коррекция остаточной или индуцированной девиации.

    При девиации от 6 до 10° (53 чел.) 8 пациентам была выполнена хемоденервация, 45 пациентам было проведено хирургическое лечение. Для всех пациентов выполнение позиционных тренировок было обязательным элементом лечения. Призматическая коррекция остаточной девиации была назначена 4 пациентам.

    При косоглазии от 11 до 15° (36 чел.) всем пациентам было выполнено хирургическое лечение, остаточная девиация устранялась назначением призматической коррекцией (2 чел.).

    При девиации более 15° (43 чел.) основной метод — хирургическое лечение. 8 пациентам хемоденервация была проведена в качестве диагностического метода, 5 пациентам — в комбинации с выполнением ослабления антагониста пораженной мышцы. Призматическая коррекция назначена 1 пациенту.

    Цель проводимого лечения — выведение зоны свободной от дипло-пии в первичную позицию взора и ее максимальное расширение при переводе взгляда вниз и в латеральные позиции.

    Нами были определены основные принципы хирургического лече-ния, исходя из которых, были предложены оптимальные методы:

    1. Минимальный объем хирургии для достижения максимального функционального результата: рецессия или теносклеропластика ипсилатерального антагониста во всех случаях паретического косоглазия [4], срединная дубликатура или резекция агониста при наличии его остаточных функций, возможная комбинация ослабляющих операций с хемоденервацией для повышения их эффективности и сохранения физиологических объемов хирургического лечения; транспозиция вертикальных ЭОМ в сторону действия пораженной ЭОМ оправдана только в случаях, когда достоверно установлен паралич (отсутствие подвижности глаза после выполнения хемоденервации). Транспозиционная хирургия создает риск развития ишемии переднего отрезка глаза, вертикального компонента или Х-синдрома [4] поэтому этот риск может быть оправдан только в том случае, если эта техника является единственной возможностью достичь ортотропии, создав условия пассивного натяжения. Транспозиционная хирургия не улучшает объем отведения. Поэтому улучшение абдукции после проведения транспозиции в сочетании с ослаблением внутренней прямой по данным разных авторов от 25° до полного восстановления [1, 2, 5] указывает на хорошие остаточные функции наружной прямой, контрактуру внутренней прямой и нецелесообразность транспозиционной хирургии.

    2. Коррекция вторичного дисбаланса ГДС путем расширения бинокулярного поля взора: максимальное расширение монокулярного поля взора паретичного глаза; постхирургическое ограничение поля взора здорового глаза.

    3. Ослабление ипсилатерального антагониста, усиление агониста, хирургия на контралатеральном антагонисте и контралатеральном синергисте с учетом их взаимодействия в основных направлениях взора: горизонтальные прямые ЭОМ (первичное действие) — во всех направлениях горизонтального взора; вертикальные прямые ЭОМ (первичное действие) — в прямой позиции взора; вторичное действие косых и первичное действие вертикальных прямых ЭОМ в латеральных позициях взора.

    Результаты и обсуждение

    Применение предложенной системы активной офтальмологической помощи пациентам с паралитическим косоглазием позволило достичь состояния функционального выздоровления (ортотропия в первичной прямой позиции взора и расширение поля взора свободного от диплопии более 15° в сторону действия пораженной ЭОМ) у 211 из них (85%).

    В 37 случаях мы не достигли желаемых результатов. Во-первых, лечение было впервые назначено пациентам в хроническом периоде развития заболевания (9,3±2,4 мес.), во-вторых, 24 пациентам клинически был поставлен диагноз полного паралича ЧМН, в-третьих, у 7 пациентов поражение было двухсторонним. Эти факты лишний раз доказывают необходимость оказания до хирургической помощи пациентам на ранних этапах для предотвращения развития вторичных изменений в ГДС и создания условий для максимально возможного восстановления утраченных функций пораженных ЭОМ.

    Эффективность призматической коррекции (устранение диплопии в прямой позиции взора) было отмечено у 78 из 92 пациентов (84,8%). В 19,6% случаев (21 пациент) призматическая коррекция явилась монотерапией. Все пациенты находились в острой стадии паралича. В 16 случаях призматическая коррекция была подобрана пациентам после проведения хемоденервации, в 7 — для коррекции диплопии в результате остаточной девиации после проведения первого этапа хирургического лечения. В последующем 4 из этих пациентов был проведен 2-ой этап хирургического лечения с достижением хорошего функционального и косметического эффекта.

    Позиционные тренировки назначались всем без исключения пациентам контактного возраста (старше 5-6 лет). Во всех случаях (167 пациентов) была отмечена положительная динамика.

    Разработанная нами методика ортоптического лечения позволила избавить всех 11 пациентов от диплопии в прямой позиции взора, семи пациентам (63,6%) была увеличена зона свободная от диплопии более чем на 30° (за счет ее расширения в сторону действия пораженной ЭОМ), что избавило пациентов от диплопии в латеральных позициях взора.

    Хемоденервация была выполнена 94 пациентам. Функциональное выздоровление было достигнуто у 75% пациентов при проведении лечения по методике хемоденервации ипсилатерального антагониста (ХДИА) и у 71% при комбинированной методике ХДИА и контралатерального синергиста (ХДИАКС). В случаях острых и подострых парезов ЧМН первичная девиация (M±sd) была статистически значимо уменьшена с 18,3±5,5° до 3,1±2,1° (p=0,00) и с 18,9±6,8° до 4,5±3,1° (p=0,00) соответственно, а функциональная полноценность (ФП) была увеличена с 1,4±1,0 до 3,4±1,1 степени (p=0,00) и с 1,1±0,5 до 3,0±0,8 (p=0,00). При проведении лечения в хронический период хорошие функциональные результаты были получены у 62% пациентов, динамика первичной девиации — с 20,1±2,9° до 4,7±1,1° (p=0,00), а улучшение ФП — с 1,4±0,9 до 3,5±1,0 (p=0,00).

    Хирургическое лечение было проведено тем пациентам, у которых не было достигнуто относительное функциональное выздоровление с ис-пользованием до хирургических методов лечения (124 пациента).

    В 39,7% случаев хронического пареза ЧМН (32 пациента) объем выполненного хирургического лечения был уменьшен по отношению к первоначально планируемому до проведения нехирургических лечебных методов лечения. У пациентов с парезами отводящего нерва хирургическое лечение позволило достичь ортопозиции в прямом положении головы в 100%. У 23% пациентов в динамике наблюдался возврат косоглазия до 3-5°, который компенсировался незначительным поворотом головы. В случаях достижения ровного положения глаз у пациентов в данной группе отмечалось возникновение ограничения приведения до 20-25°. У всех 7 пациентов после выполнения пластики по О’Коннору объем отведения не превысил 7-10°.

    При поражении блоковидного нерва в результате хирургического лечения остаточная вертикальная девиация проявлялась лишь в крайних диагностических позициях взора.

    При паретическом косоглазии, возникшем в результате поражения III пары ЧМН, критерии хирургического выздоровления были достигнуты лишь у 37% пациентов. Эти результаты соответствуют мировой статистике и объясняются вовлечением в патологический процесс антагонистически работающих верхней и внутренней прямых ЭОМ и необходимостью выбора улучшения опускания взора, при этом неизменно вторично страдают поднимающие функции.

    Выводы

    На дохирургическом этапе лечения паралитического косоглазия целесообразно активно применять ортоптическое лечение, которое заключается в призматической коррекции, позиционных тренировках, лечении на синоптофоре и хемоденервацию различной комбинации ЭОМ.

    Хирургическое лечение должно строиться на принципах ослабления антагониста пораженной ЭОМ изолированно или в сочетании с ее хемоденервацией, усиления пораженной ЭОМ при ее сохранных функциях и выполнении транспозиционной хирургии только при истинных параличах, которые должны подтверждаться лечебно-диагностической хемоденервацией антагониста.

    После проведения хирургии должна использоваться призматическая коррекция остаточной девиации и назначаться позиционные тренировки.