Тактика и результаты лечения при увеальных осложнениях лазеркоагуляции при ретинопатии недоношенных

    

    Для профилактики слепоты и слабовидения у детей с прогрессирующей ретинопатией недоношенных (РН) необходимо своевременное выявление и проведение профилактического хирургического лечения, основанного на изучении патогенеза и клинических проявлений активной РН. В настоящее время наиболее эффективным методом предотвращения прогрессирования заболевания и профилактики развития тяжелых стадий РН, приводящих к слабовидению и слепоте, является лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки, эффективность которой составляет 70-80% при задней агрессивной РН (ЗАРН) и 98% при "плюс"-болезни [1, 2]. Из осложнений после проведения лазеркоагуляции возможно возникновение выраженного воспалительного процесса со стороны переднего и заднего отделов глазного яблока: отек и дистрофия роговицы, отек и дистрофия радужки с формированием передних и задних синехий, деформации зрачка, сетчатки, ретинальные кровоизлияния, экссудативные очаги [3, 4, 5, 6, 7]. Для таких детей в дальнейшем характерно развитие микрофтальма и очень низкие зрительные функции [3, 6]. В большом проценте случаев купирование воспаления происходит в результате проведенной консервативной терапии, но у некоторых пациентов в случае возникновения осложненной последовательной катаракты возникает необходимость проведения хирургического лечения.

    Описаны два типа катаракты после проведения лазеркоагуляции:

    1. Первый тип: точечные или вакуолизированные фокальные помутнения капсулы хрусталика и под ней, которые проявляются сразу после лечения, могут самопроизвольно регрессировать в течение 2-6 недель данные и не влияют на остроту зрения.

    2. Второй тип: плотное помутнение, иногда тотальное, препятствующее осмотру глазного дна, которое может проявиться сразу после лечения или через несколько недель, снижает существенно остроту зрения, при данном варианте катаракты необходимо проведение хирургического лечения [4, 8]. Частота развития второго типа катаракты от 0,003% до 6%.

     Нет единого мнения по поводу частоты риска возникновения катаракты при использовании лазера с зеленым спектром излучения или инфракрасным. Данные разных авторов различны.

     В литературе предлагается несколько объяснений развития катаракты после проведения лазеркоагуляции:

    1. Микроперфорации капсулы, которые обусловливают факоантигенный механизм развития воспаления и образования катаракты [4]. Хрусталик недоношенного новорожденного может быть подвержен лазерному повреждению по причинам: близкое расположение к радужке, наличие пигмента радужки на передней капсуле хрусталика и сосудистой оболочки хрусталика [4, 6]. Все эти факторы способствуют поглощению лазерной энергии и образованию катаракты;

    2. Ишемия переднего сегмента глаза за счет нарушения кровотока в задних длинных цилиарных артериях. По данным литературы в сроки 1-4 недели после сливной фотокоагуляции аргоновым или диодным лазером описано развитие таких признаков ишемии переднего сегмента глаза, как катаракта, отек роговицы, атрофия радужки, зрачковые мембраны, мелкая передняя камера, в дальнейшем развитие субатрофии [3, 4, 6]. Для предупреждения этого осложнения некоторые авторы рекомендуют уменьшать мощность лазера в области горизонтальных меридианов, где проходят задние длинные цилиарные артерии.

    Цель

    Определить оптимальную тактику лечения увеальных осложнений лазеркоагуляции при РН.

    Материал и методы

    За 2014-2020 гг. нами обследовано и проведено хирургическое вмешательство 21 ребенку с увеальными осложнениями после лазеркоагуляции (27 глаз).

    Возраст детей на момент поступления был от 4-х лет до 1 года, 62% в возрасте до 5 мес. (13 чел.). Пациенты родились на сроках гестации от 24 до 29 недель, большинство детей (17 чел.) были глубоко недоношенными (родились на 24-26 неделях беременности). Вес детей при рождении составлял от 500 г. до 1200 г., большинство детей (17 чел.) имели вес при рождении от 500 г до 900 г.

    Из сопутствующих заболеваний все дети имели неврологическую патологию (задержка психомоторного развития, гипоксическое поражение ЦНС – 21 чел., оперированная гидроцефалия – 6 чел.), заболевания сердечно-сосудистой системы (врожденный порок сердца) – 11 чел., заболевание легких (бронхо-легочная дисплазия) – 19 чел.

    Почти половина детей перенесли ЗАРН – 12 глаз (10 чел.) – 44%.

    Лазеркоагуляция сетчатки была проведена: на 29-32 неделе постконцептуального возраста (ПКВ) – 6 глаз – 22% (6 чел.), все с ЗАРН, на 33-35 неделе ПКВ – 13 глаз – 48 % (9 чел), из них с ЗАРН – 6 глаз (4 чел.), на 36-38 неделе ПКВ – 8 глаз – 30 % (6 чел), с ЗАРН – 0.

    У 9 детей (12 глаз) лазеркоагуляция была проведена лазером с инфракрасным спектром действия, у 12 (15 глаз) – с зеленым спектром (у 8 детей вмешательство проведено с помощью лазерного адаптера на налобном офтальмоскопе, у 4 – паттерн-коагуляция с адаптером на щелевой лампе).

    Односторонняя катаракта была у 15 чел., двухсторонняя у 6 чел.

    У большинства детей (19 человек (24 глаза) после проведения лазеркоагуляции отмечались выраженные признаки воспалительного процесса (передний иридоциклит и парспланит (задний циклит)) и катаракта развилась в течение первого месяца.

    Всем детям было проведено консервативное противовоспалительное лечение по месту проведения лазеркоагуляции. Трем детям ранее было проведено хирургическое лечение по поводу катаракты в других учреждениях (им потребовалось повторное вмешательство).

    Детям до операции и при дальнейшем наблюдении в динамике проводили обследование по стандартной схеме (биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, обследование на ретинальной педиатрической камере, ультразвуковое исследование (измерение передне-заднего отдела глазного яблока, эхографию), регистрация паттерн-зрительных вызванных потенциалов (ПЗВП) до и после проведенного лечения. Регистрация паттерн-зрительных вызванных потенциалов (ПЗВП) проводилась на электрофизиологической специализированной системе "EP-1000 Pro" ("Tomey", Германия), соответствующей стандартам Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV). ПЗВП регистрировали на шахматный паттерн (ШП) 120, 60 и 20 угл. минут в фотопических условиях, на гомогенное поле – в режиме реверсии 2 Гц и на вспышку света – на внешнем мониторе с расстояния 0,8 м. Определяли амплитуду и латентность пика P100 как наиболее устойчивого.

    При обследовании детей до операции на всех глазах нами было диагностировано уменьшение размеров глазного яблока и размеров роговицы, уменьшение глубины передней камеры, дистрофия радужки разной степени выраженности, помутнение хрусталика, помутнения в стекловидном теле и явления отека сетчатки в центральных отдела. Отек роговицы различной степени выраженности, дистрофические изменения роговицы отмечались на 23 глазах (85%), передние синехии разной степени выраженности – 21 глаз (78%), задние синехии – 24 глаза (89%), неравномерное помутнение и уплотнение передней капсулы хрусталика – 24 глаза (89%).

    После восстановления прозрачности сред на операционном столе была уточнена стадия РН. На 3 глазах была диагносцирована IVа стадия, активная фаза. В остальных случаях у больных была выявлена рубцовая фаза. На 18 глазах была обнаружена III стадия, на 3 глазах – IVа стадия, на 1-м глазу – IVб стадия , на 2 глазах – V стадия.

    Всем детям было проведено хирургическое лечение: реконструкция передней камеры, микроинвазивная экстракция катаракты, витрэктомия (при необходимости швартэктомия). На 20 глазах было проведено однократное оперативное вмешательство. На 3 глазах с перенесенной задне-агрессивной формой РН потребовалось проведение повторного оперативного лечения. В анамнезе у этих детей был перенесенный сепсис. У всех детей оперативное лечение было проведено на фоне остаточных явлений воспалительного процесса, первичная имплантация ИОЛ не проводилась. Но была оставлена задняя капсула хрусталика для возможности в дальнейшем вторичной имплантации. У одного ребенка в более старшем возрасте в 5 лет была проведена вторичная имплантация ИОЛ.

    В послеоперационном периоде было проведено противовоспалительное лечение, а через 3-5 мес. после операции нейротрофическое лечение в стационаре с постановкой ретробульбарной ирригационной системы.

    Результаты

    Результаты лечения зависели от начальной выраженности воспалительного процесса, выраженности изменений со стороны переднего и заднего отделов глазного яблока, стадии РН, сроков проведения оперативного лечения, сопутствующих заболеваний нервной системы ребенка.

    В результате проведенного лечения в 89% случаев (24 глаза) отмечалось полное купирование воспалительного процесса и восстановление прозрачности сред после проведения однократного оперативного вмешательства. На 3 глазах отмечалось дальнейшее прогрессирование пролиферативного процесса и потребовалось проведение повторного реконструктивного вмешательства.

    Улучшение состояния роговицы (значительное уменьшение интенсивности помутнений, уменьшение дистрофических изменений) мы получили на 22 глазах (82%).

    В результате проведенного лечения у всех детей в дальнейшем отмечалось увеличение показателей передне-заднего размера глаза. Данный показатель зависел от исходной субатрофии глазного яблока и сроков проведения оперативного лечения. Худшие показатели были получены у детей, оперированных в 6-9 мес.

    У большинства детей (23 глаза (85%) отмечалось улучшение функционального состояния зрительного анализатора (данные ЗВП) разной степени выраженности. Результаты ЗВП в послеоперационном периоде зависели от начальной выраженности воспалительного процесса, выраженности изменений со стороны переднего и заднего отделов глазного яблока, стадии ретинопатии недоношенных, сроков проведения оперативного лечения, сопутствующих заболеваний нервной системы ребенка. При проведении вмешательства в возрасте 4-5 мес. электрофизиологические показатели были выше, чем при проведении операции в более позднем возрасте.

    У 7 чел. (7 глаз) ЗВП свидетельствовали о сохранных зрительных функциях, сопоставимые со вторым неоперированным глазом с хорошим прогнозом для зрения. Эти дети были рождены с большим весом при рождении (от 900 г. до 1200 г.), не имели тяжелых сопутствующих заболеваний нервной системы, у них были менее выраженные воспалительные явления, они были прооперированы в ранние сроки после возникновения катаракты.

    У 10 чел. (15 глаз) отмечались очень плохие показатели ЗВП с плохим прогнозом для остроты зрения.

    Впоследствии при одинаковой стадии РН на парном глазу при одностороннем процессе у 14 детей отмечалась выраженная асимметрия зрительных функций (значительное снижение зрения на глазу с последствиями увеита), при 2-стороннем процессе снижение зрения на оба глаза, более выраженное на глазу с более тяжелым перенесенным воспалительным процессом, У 8 детей при объективной проверке остроты зрения в старшем возрасте выявлено отсутствие центрального зрения.

    У одного ребенка, которому в отдаленные сроки была проведена вторичная имплантация ИОЛ, отмечалось осложненное течение раннего послеоперационного периода (выраженное кровоизлияние в переднюю камеру, образование синехий, вторичная гипертензия, выраженный воспалительный процесс) и прогрессирующий пролиферативный процесс в дальнейшем. Ему потребовалось проведение повторной реконструктивной операции.

    Выводы

    1. Увеальные осложнения после лазеркоагуляции сетчатки по поводу РН отмечаются преимущественно у детей, рожденных на ранних сроках гестации (24-26 нед.) с малым весом при рождении (меньше 1000 г.).

    2. Развитие данных осложнений не зависит от типа применяемого офтальмокоагулятора.

    3. При развитии постувеальной катаракты при РН после проведенного лазерного лечения необходимо выбрать оптимально возможные ранние сроки проведения оперативного лечения.

    4. При проведении хирургического лечения увеальных осложнений – экстракции катаракты, развившейся в результате лазеркоагуляции по поводу РН, обязательным является проведение витрэктомии, а при необходимости швартэктомии.

    5. Решая вопрос о вторичной имплантации ИОЛ, необходимо учитывать большую вероятность неблагоприятного течения послеоперационного периода у детей с перенесенным увеитом после лазерного лечения по поводу РН.

    6. Исход заболевания зависит от изначальной выраженности воспалительного процесса, последующих анатомических изменений со стороны переднего и заднего отделов глазного яблока, сроков и объема проведения оперативного лечения, ведения послеоперационного периода, реабилитационных мероприятий, сопутствующих заболеваний нервной системы у ребенка.

    7. Для решения вопроса о целесообразности и объеме реабилитации и нейротрофической терапии в послеоперационном периоде всем детям необходимо проведение регистрации ПЗВП.