Tактика хирургического лечения пациента с непроникающей травмой роговицы после ранее перенесенной операции ФемтоЛАЗИК

    Актуальность

    В настоящее время рефракционная хирургия становится более востребованной среди пациентов с аномалиями рефракции [1]. Профессиональные ограничения и требования высокой остроты зрения при приеме на работу заставляют пациентов отказаться от привычных для них методов оптической коррекции и обратиться к рефракционному хирургу. Перед врачом-офтальмологом ставится задача получения максимально возможного функционального и рефракционного результата, а также исключение вероятности развития осложнений в послеоперационном периоде [2].

    На сегодняшний день наиболее распространенной методикой коррекции аномалий рефракции является лазерный интрастромальный кератомилез in situ, в том числе с формированием роговичного клапана с помощью фемтосекундного лазера (ФемтоЛАЗИК).

    Внедрение в практику фемтосекундных лазеров перевело кераторефракционную хирургию на качественно новый уровень, повысив тем самым эффективность и безопасность выполняемых операций [3,4,5].

    Строгое соблюдение рекомендаций и техники безопасности в послеоперационном периоде являются залогом сохранения высоких зрительных функций на протяжении длительного времени. Несмотря на современные способы защиты органа зрения, некоторые пациенты пренебрегают соблюдением техники безопасности, особенно при работе с металлическими инструментами, что впоследствии может привести к травме органа зрения различной степени тяжести. Осложняющим фактором полученной травмы является наличие ранее выполненного кераторефракционного вмешательства.

    Цель

    Представить тактику хирургического лечения пациента с непроникающей травмой роговицы после ранее перенесенной операции ФемтоЛАЗИК.

    Методы

    Пациент М., 28 лет, житель Ростовской области, 11 октября 2022 г. обратился в клинику Волгоградского филиала с жалобами на снижение остроты зрения и чувство инородного тела на правом глазу. Данные жалобы появились 1 октября 2022 г., когда при разборке тормозной системы инородное тело попало в правый глаз, что привело к разрыву роговичного лоскута в парацентральной области, с попаданием множественных металлических инородных тел в роговичный лоскут, под него и в стромальное ложе. После травмы пациент за помощью не обращался.

    Из анамнеза известно: оперирован методом ФемтоЛАЗИК по поводу миопии средней степени обоих глаз в ноябре 2019 г. в Краснодарском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Данные обследования перед операцией ФемтоЛазик (ноябрь 2019 г.): Визометрия правого (OD) и левого (OS) глаза: Vis OD = 0,04 sph –4,25 дптр, cyl –0,25дптр, ax 60=0,7; Vis OS = 0,08 sph –3,75 дптр = 1,0. Рефрактометрия: OD = sph –5,5 дптр, cyl –0,25 дптр, ax 61°; OS = sph 3,75 дптр.

    Данные обследования на первые сутки после операции ФемтоЛАЗИК на обоих глазах: визометрия: VOD = 0,8; VOS = 1,0.

    В клинике Волгоградского филиала пациенту было проведено расширенное офтальмологическое обследование, которое включало в себя визометрию с определением некорригированной (НКОЗ) и максимальной корригированной (МКОЗ) остроты зрения, авторефрактометрию (в том числе в условиях медикаментозной циклоплегии), оптическую биометрию, биомикроскопию, ороскопию, исследование топографии роговицы с помощью кератотопографа Sirius (Schwind, Германия) (рис. 1) и оптической когерентной томографии RTVue XR Avanti (Optovue, США) (рис. 2).

    Объективно: визометрия: Vis OD = 0,3 sph +2,25 дптр, cyl –2,75 дптр, ax 15° = 0,5; Vis OS = 1,0. Пахиметрия: OD = 463 мкм, OS = 492 мкм. Рефрактометрия: OD = sph +2,25 дптр, cyl –2,75 дптр, ax 14°; OS = sph +0,5 дптр, cyl –0,5 дптр, ax 79°.

    При проведении биомикроскопии визуализировался линейный дефект роговичного лоскута в наружном отделе 3×2 мм, множественные инородные тела, которые локализовались субэпителиально в роговичном лоскуте, часть были вколочены в поверхностные слои стромы роговичного ложа (рис. 3). При проведении оптической когерентной томографии был обнаружен дефект эпителиально-стромального лоскута, через который в область интерфейса отмечался рост эпителиальных клеток.

    Диагноз при поступлении: непроникающее ранение роговицы, множественные инородные тела роговицы, состояние после операции ФемтоЛАЗИК, смешанный астигматизм, стойкое помутнение роговицы.

    Пациенту выполнена операция: репозиция роговичного лоскута с удалением множественных инородных тел роговицы. Произведена механическая частичная деэпителизация роговичного лоскута в зоне непроникающего ранения роговицы. Шпателем эпителиально-стромальный лоскут отделен от роговичного ложа, с сохранением его целостности и отвернут в сторону. Инородные тела и эпителиальные клетки с поверхности роговичного ложа и обратной стороны эпителиально-стромального лоскута удалены полностью. Роговичный лоскут разглажен и адаптирован. Наложена мягкая контактная линза.

    На следующие сутки отмечалась эрозия эпителия роговицы 3×2 мм в стадии эпителизации (рис. 4). Контактная линза удалена.

    Данные обследования на первые сутки после репозиции: визометрия: Vis OD = 0,2 н/к; Vis OS = 1,0; рефрактометрия: OD = sph +1,5 дптр, cyl –3,0 дптр, ax 29°; OS = sph +1,0 дптр, cyl –1,0 дптр, ax 98°.

    На 5-е сутки достигнута полная эпителизация роговицы, пациент был выписан из стационара Данные кератотопографии и фото роговицы правого глаза представлены на рисунках 5 и 6.

    Данные обследования на пятые сутки после репозиции: визометрия: Vis OD = 0,3 н/к; Vis OS = 1,0; рефрактометрия: OD = sph +1,0 дптр, cyl –1,25 дптр, ax 14°; OS=sph +0,25 дптр, cyl –0,25 дптр, ax 84°.

    Пациент обратился через 1 месяц на контрольный осмотр. При проведении биомикроскопии отмечалась полная эпителизация роговицы, края в области дефекта эпителиально-стромального лоскута адаптированы, рост эпителия в области интерфейса не отмечался, инородные тела не визуализировались

    Данные обследования через 1 месяц после репозиции: визометрия Vis OD = 0,5 sph +0,75 дптр = 0,6; Vis OS = 1,0; рефрактометрия: OD = sph +0,5 дптр, cyl +0,75 дптр, ax 108°; OS = sph –0,25 дптр, cyl –0,5 ax 180°.

    Выводы

    Анализ представленного клинического случая показывает, что несмотря на возможные травмы, полученные после проведения кераторефракционного вмешательства, можно провести репозицию роговичного лоскута и сохранить высокие зрительные функции. Методика ФемтоЛАЗИК – это не только современный метод коррекции аномалий рефракции, но и крайне предсказуемый и точный инструмент в руках рефракционного хирурга. Также необходимо правильно доводить до сведения пациентов ограничения и требования к технике безопасности в послеоперационном периоде.

    

    Информация об авторах

    Владимир Алексеевич Бреев, зав. офтальмологическим отделением коррекции аномалий рефракции, sleep07@yandex. ru, https://orcid.org/0000-0002-3694-7066

    Елена Геннадиевна Солодкова, к.м.н., зам. директора по научной работе, solo23el@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002- 7786-5665

    Даниил Дмитриевич Сибакин, врач-офтальмолог офтальмологического отделения коррекции аномалий рефракции, sibakin.d@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9880-6867

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 14.02.2024

    Переработана: 21.02.2024

    Принята к печати: 22.02.2024