Тактика хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с использованием обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP)

    Регматогенная отслойка сетчатки является крайне распространённой патологией, приводящей к необратимым изменениям зрения при оказании несвоевременной и неадекватной помощи. В настоящее время в клинической практике используются различные подходы к лечению данной патологии, включающие экстрасклеральные и интравитреальные методики [1, 2].

    Основными принципами современной витреоретинальной хирургии при регматогенной отслойке сетчатки является её минимальная инвазивность (калибр 25–27 G), минимизация и крайне обоснованное использование агрессивных тампонирующих веществ, таких как перфторорганические соединения (ПФОС) и силиконовое масло, дозированное применение лазерной энергии [3]. В идеале операция ограничивается 25–27 G витрэктомией с пневморетинопексией и эндолазеркоагуляцией сетчатки вокруг разрыва.

    В БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии используются все современные методы лечения регматогенной отслойки сетчатки, включая авторские методики [4].

    В медицинской литературе последних лет всё больше внимания уделяется регенеративным возможностям обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP) [5]. В офтальмологической практике присутствуют немногочисленные ссылки на возможное использование PRP в лечении заболеваний сетчатки [6, 7].

    Цель

    Оценка эффективности хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с одиночными или множественными разрывами путём проведения субтотальной 25–27 G витрэктомии, пневморетинопексии и блокированием ретинальных разрывов с помощью обогащённой тромбоцитами аутоплазмы (PRP) без проведения эндолазеркоагуляции вокруг ретинальных дефектов.

    Материал и методы

    Проведён анализ эффективности использования PRP в качестве блокирующего ретинальные дефекты субстрата в период с декабря 2016 по январь 2018 г. у 19 пациентов в возрастной категории от 19 до 69 лет, находившихся на лечении с диагнозом: регматогенная, в т. ч. посттравматическая отслойка сетчатки с наличием центральных, парацентральных или периферических разрывов без проявлений пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) или с её наличием в стадии А–В.

    13 пациентов имели разрывы на периферии в различных секторах и разноудалённые от центра, у 4 пациентов отслойка сопровождалась наличием макулярного и периферических отверстий, у 2 больных были выявлены парацентральные разрывы.

    Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки проводилось с соблюдением всех стандартов на современном витреофакокомбайне с использованием одноразового микроинструментария 25, 27 G.

    Перед операцией все пациенты проходили обязательное компьютеризированное диагностическое обследование согласно существующим стандартам: визометрию, тонометрию, В-сканирование, ЭФИ- исследования, до- и послеоперационное фотографирование глазного дна при помощи фундус-камеры. Острота зрения составляла от 0,01 до 1,0. Операцию выполняли под ретробульбарной анестезией в условиях операционной. Независимо от размера, количества и локализации разрывов сетчатки проводилась субтотальная 25, 27 G витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) до крайней периферии, в некоторых случаях удалялась внутренняя пограничная мембрана сетчатки (ВПМ) в макулярной зоне. Область ретинальных дефектов тщательно очищали от остатков стекловидного тела, полностью ликвидируя тракционный компонент. Следующим этапом проводилась пневморетинопексия с максимальным высушиванием внутренней поверхности сетчатки путём дренирования субретинальной жидкости (СРЖ) через ретинальные дефекты с помощью канюли. В случае прилегания макулярной сетчатки и высоких зрительных функциях на поверхность макулы на этапе витрэктомии и пневморетинопексии заводили 1–2 мл ПФОС с последующим его удалением после завершения дренажа СРЖ и полного расправления сетчатки. На завершающем этапе операции на поверхность сетчатки в зоне разрыва под воздух осуществляли дозированные 2–3-этапные последовательные (многослойные) инстилляции обогащённой тромбоцитами плазмы до формирования визуального закрытия ретинального дефекта и рядом расположенных зон слоем PRP. Лазеркоагуляцию сетчатки вокруг ретинальных разрывов не проводили. Операцию завершали восстановлением тонуса глазного яблока воздухом (в 7 случаях с добавлением 0,5–1,0 мл газа), герметизацией проколов склеры.

    Результаты

    При офтальмоскопическом осмотре на первые сутки у всех пациентов на поверхности сетчатки в зоне разрыва определялась PRP-масса, рассасывание которой происходило в срок до 2 недель. Длительность воздушной тампонады составляла в среднем 7 дней. Прилегание сетчатки в раннем послеоперационном периоде было достигнуто у всех пациентов. У 3 пациентов дисперсия избыточной тромбоцитарной массы в полости стекловидного тела в среде воздуха имитировала увеальный процесс. Ещё у трёх пациентов наблюдалось незначительное повышение внутриглазного давления в первые сутки после операции, которое было купировано медикаментозно. Других осложнений зафиксировано не было.

    В отдалённом периоде после операции (через 2–24 месяца) полное прилегание сетчатки было отмечено у 18 больных (94,7%). Острота зрения оперированных пациентов в отдалённом периоде наблюдения варьировала от 0,1 до 1,0. У одного пациента с отслойкой сетчатки на фоне макулярного отверстия через 1,5 месяца после операции наблюдался рецидив отслойки, связанный с прогрессированием ПВР, при этом отмечалось появление нового разрыва на нижней периферии сетчатки.

    Вывод

    Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки методом субтотальной витрэктомии 25–27 G с пневморетинопексией и блокированием ретинальных разрывов обогащённой тромбоцитами плазмой без использования дополнительной лазеркоагуляции сетчатки вокруг ретинальных разрывов – эффективная и щадящая методика, позволяющая добиться высоких анатомических и функциональных результатов, минимизирующая риск развития послеоперационных осложнений.