Рис. 1. Биомикроскопическая картина при неоваскулярной глаукоме пациента К.: а) рубеоз радужки, частичная секлюзия зрачка; б) неоваскуляризация УПК, круговое иридо-ангулярное сращение, рубцовые изменения и кровоизлияние в зоне хирургической фистулы
Рис. 2. Биомикроскопическая картина при неоваскулярной глаукоме пациента К. после лечения: а) рубеоз радужки сохраняется только по краю зрачка, основные новообразованные сосуды не определяются; б) неоваскуляризация УПК отсутствует, не очень отчетливо определяется участок лазерной перфорации в зоне фистулы (стрелка)
Посттромботическая НГ относится к рефрактерным формам глаукомы, отличается тяжелым течением и имеет неблагоприятный прогноз в отношении зрительных функций [3]. При НГ в качестве основного лечения используются хирургические методы, как наиболее эффективные, поскольку позволяют добиться относительно стойкого гипотензивного эффекта и стабилизации зрительных функций [1]. Вместе с тем, продолжительность гипотензивного эффекта любого антиглаукомного вмешательства, в том числе при НГ, во многом определяется склонностью к избыточному рубцеванию. На сегодняшний день не существует хирургических технологий, гарантирующих пролонгированный гипотензивный эффект в лечении рефрактерной глаукомы [3]. В связи с этим вопрос поиска новых технологических решений, направленных на решение данной задачи, сохраняет свою актуальность.
Цель
Разработать оптимальный алгоритм ведения пациентов с оперированной неоваскулярной некомпенсированной глаукомой.
Материал и методы
В исследование вошли два пациента с оперированной вторичной посттромботической неоваскулярной глаукомой, соответствующей III стадии. В анамнезе пациентов имелись указания на перенесенный тромбоз центральной вены сетчатки давностью 1,5 и 2 года соответственно. В течение этого периода терапия по данному поводу ограничивалась только консервативным медикаментозным лечением. Хирургическое вмешательство по поводу глаукомы проводилось в первом случае через 11 месяцев, во втором – спустя 1,5 года после тромбоза центральной вены сетчатки. В первом случае выполнялась классическая синустрабекулоэктомия, во втором – непроникающая глубокая склерэктомия. Антиглаукомное вмешательство имело временный гипотензивный эффект.
При осмотре внутриглазное давление (ВГД) у пациентов на максимальном режиме составляло 48 и 39 мм рт.ст. соответственно, острота зрения с максимальной коррекцией – 0,1 и 0,3. Низкая острота зрения в определенной степени была обусловлена наличием макулярного отека (МО). Оба пациента имели относительно прозрачные оптические среды, что позволило провести полноценное обследование и комбинированное лечение.
В работе использовались следующие методы исследования: биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, фоторегистрация, тонометрия по Гольдману. На представленных ниже снимках (рис. 1а, б) отчетливо визуализируются основные биомикроскопические признаки НГ: рубеоз радужки, неоваскуляризация и кровоизлияния в УПК, органическая блокада УПК на фоне кругового иридо-ангулярного сращения. Кроме того, отмечаются рубцовые изменения в области хирургической фистулы с явлениями неоваскуляризации, частичная секлюзия зрачка.
Учитывая наличие у пациентов кистовидного МО, в комбинированной терапии применяли анти-VEGF препарат ранибизумаб (0,5 мг) для интравитреального введения, который способствовал уменьшению проявлений неоваскуляризации в переднем отрезке глаза. Это позволило на следующем этапе эффективно применить лазерные методы лечения.
Лазерное лечение начинали с коагуляции остаточных новообразованных сосудов в УПК, после чего сразу переходили к лазерной реконструкции в зоне хирургического вмешательства. Через 2 дня выполнялась контактная транссклеральная циклолазеркоагуляция (ТЦЛК) под ретробульбарной анестезией раствором лидокаина 2%-го по известной технологии [5]. После стабилизации ВГД выполняли лазеркоагуляцию сетчатки (ЛКС) в доступных для вмешательства участках, включая периферические отделы.
Для лазерных вмешательств использовали следующие установки: офтальмокоагулятор Novus Varia (Lumenis, США) с непрерывным излучением на длине волны 0,532 мкм; полупроводниковый диодный офтальмокоагулятор (Milon Lahta, С-Петербург, Россия) с непрерывным излучением на длине волны 0,810 мкм; Nd:YAG лазерный офтальмодеструктор LPULSA SYL-9000 Premio (LightMed, Тайвань-США) с импульсным режимом работы и излучением на длине волны 0,1064 мкм.
Результаты и обсуждение
На 3-й день после интравитреального введения препарата ранибизумаба отмечали значительное уменьшение выраженности неоваскуляризаци УПК, рассасывание кровоизлияний в УПК, а также уменьшение МО. Первый этап лазерного лечения с использованием «зеленого» излучения (0,532 мкм) позволил дополнительно блокировать сохранившиеся сосуды в области фистулы, что позволило относительно бескровно провести лазерную реконструкцию фистулы, путем рассечения рубцово-пролиферативной ткани с помощью лазерного деструктора.
Проведение первого этапа привело к заметному снижению ВГД, в первом случае – на 8 мм рт.ст., во втором – на 11. Выполнение в последующем (на 3-й день) контактной ТЦЛК позволило нормализовать ВГД. Так, измерение его через неделю после вмешательства, позволило зафиксировать снижение цифр в первом случае до 15, во втором – до 18 мм рт. ст. Лазеркоагуляция сетчатки на завершающем этапе приводила к уменьшению выраженности неоваскуляризации в периферических отделах сетчатки, что способствовало устранению источника первичного прорастания сосудов в передний отдел глаза.
Ниже представлены снимки, демонстрирующие эффективность комбинированного подхода при лечении пациентов с НГ (рис. 2а, б).
Следует отметить, что проведенное комбинированное лечение в сочетании с назначением гипотензивных препаратов в каплях позволило стабилизировать уровень ВГД. Показатели ВГД в течение года наблюдения сохранялись на уровне нормальных значений.
Заключение
Использование комбинированных лазерных технологий и анти-VEGF терапии позволяет потенцировать и пролонгировать гипотензивный эффект при лечении пациентов с оперированной вторичной рефрактерной неоваскулярной глаукомой после перенесенного тромбоза центральной вены сетчатки.
