Тактика коррекции индуцированных рефракционных нарушений после различных методов термокератопластики

Гиперметропия является наиболее распространенным видом клинической рефракции.
Кроме снижения зрения вблизи и вдаль, у пациентов нередко отмечается амблиопия, расстройство бинокулярного зрения и косоглазие, а также более раннее проявление пресбиопии с астенопическими жалобами при работе на близком расстоянии. Развитию методов хирургической коррекции гиперметропии в последнее время уделяют особое внимание, поскольку очковая и контактная коррекция не всегда обеспечивают полноценный функциональный результат и профессиональную реабилитацию.
Среди кераторефракционных методов коррекции гиперметропии выделяют эксимерлазерные и различные методы термокератопластики (ТКП), к которым относятся термокератокоагуляция (ТКК), лазерная термокератопластика (ЛТК) и кондуктивная кератопластика [1, 7, 10]. Преимуществами эксимерлазерных методов коррекции гиперметропии являются высокая прогнозируемость рефракционного результата и быстрое восстановление зрительных функций. К недостаткам можно отнести высокую стоимость операции, а также частое (в более чем 50% случаев) индуцирование послеоперационных дисрегенераторных осложнений, таких как вторичный синдром «сухого глаза», нейротрофическая эпителиопатия, отек роговичного клапана, обусловленные перерезкой нервных волокон субэпителиального неврального сплетения роговицы при формировании роговичного клапана и разобщением дуги рефлекса слезообразования, а также нарушением нейротрофической функции. Поскольку хирургическая коррекция гиперметропии проводится, как правило, у пациентов средней и старшей возрастных групп, частота дисфункции слезообразования и метаболических нарушений у которых достоверно выше, чем у молодых, то вышеописанные особенности послеоперационного периода могут приводить к снижению клинико-функционального результата коррекции и требуют существенного удлинения процесса реабилитации. Кроме того, слезозамещающие препараты и средства метаболической коррекции, применение которых становится необходимым в течение длительного времени для коррекции дисрегенераторных осложнений эксимерлазерной хирургии, также являются достаточно дорогостоящими. Преимуществами ТКП являются: воздействие на периферию роговицы с сохранением интактной центральной зоны, а также сохранность нейротрофической функции роговицы, обусловленную частичным сохранением нервных волокон субэпителиального сплетения роговицы. Это объясняет низкую частоту послеоперационных дисрегенераторных осложнений. Кроме этого, данные методы коррекции не требуют дорогостоящей аппаратуры и могут проводиться на тонких роговицах. Недостатком ТКП является частичный регресс рефракционного результата (особенно при высоких степенях гиперметропии и у лиц молодого возраста) [5, 9]. Это приводит к необходимости проведения повторных кераторефракционных операций для коррекции остаточной аметропии.
При этом хирурги, выполняющие операции ЛАЗИК после ТКП, нередко сталкиваются с различными интра- и послеоперационными осложнениями. Это обусловлено локальным истончением стромы в проекции кератокоагулятов, отмечающимся в ряде случаев, что может приводить к точечной перфорации роговицы при воздействии эксимерного лазера в данной зоне. Кроме того, при формировании роговичного клапана на его периферии нередко образуются сквозные дефекты, что может привести к врастанию эпителия под клапан. Также перенесенные ранее операции искажают кератотопографическую картину роговицы, что затрудняет диагностику некоторых заболеваний [3, 4, 6, 7]. При этом биомикроскопическая оценка состояния роговицы после перенесенных ранее вмешательств на ней не всегда помогает в дооперационном прогнозировании интра- и послеоперационных особенностей при проведении повторных операций. Появление в арсенале офтальмологов прижизненных методов визуализации, таких как конфокальная микроскопия роговицы и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза, открывают широкие перспективы для дооперационной оценки состояния роговицы и выбора тактики хирургического вмешательства в сложных случаях.
Вместе с тем в литературе отсутствуют работы, освещающие данную проблему, а единичные исследования [4, 8, 10] посвящены лишь изучению динамики послеоперационного регенераторного процесса после различных кераторефракционных вмешательств.

Цель работы – изучить состояние роговицы у пациентов с гиперметропией после ранее перенесенной ТКП с помощью методов визуализации (конфокальной микроскопии (КМ) роговицы и оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза) и разработать тактику хирургической коррекции индуцированной аметропии.

Материал и методы
Нами обследовано 40 пациентов через 5-15 лет после различных методов ТКП (ТКК – 20 пациентов, 40 глаз и ЛТК – 20 пациентов, 40 глаз).
Кондуктивная кератопластика в России не нашла широкого применения, поэтому пациенты с подобным видом коррекции гиперметропии в исследование не включались. Возраст больных составил от 41 до 56 лет (средний возраст 48,2±2,3 года).
Средний сфероэквивалент рефракции +3,03±0,11 дптр (от +2,25 до +3,88 дптр).
Для неинвазивного прижизненного изучения гистоморфологии роговицы использовали метод конфокальной микроскопии (КМ) с помощью прибора «Confoscan 4» (Nidek, Japan), для проведения оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза применяли прибор «Visante OCT» (Carl Zeiss Meditec Inc., Japan).
После проведения неинвазивного исследования гистоморфологии роговицы для коррекции индуцированной аметропии после ТКП были отобраны 11 пациентов (22 глаза) после ТКК и 19 пациентов (38 глаз) после лазерной ЛТК. Все пациенты были прооперированы с помощью ЛАЗИК на установке «МикроСкан-ЦФП» (Россия). Формирование роговичного лоскута проводили с использованием микрокератома Zyoptix XP «120» и «140» (Perfect Vision, Германия).
Также для сравнительной оценки течения послеоперационного периода при проведении кераторефракционных операций для коррекции индуцированных аметропий нами был проведен ретроспективный анализ архивных данных 112 амбулаторных карт и протоколов операций у пациентов, прооперированных в период с 2005 по 2008 гг.

Результаты и обсуждение
Неинвазивное исследование гистоморфологии роговицы с помощью КМ у пациентов после ТКК на периферии роговицы (в зоне ранее перенесенной операции) в 60% случаев выявило наличие очагов плотной фиброзной ткани, занимающей всю толщину стромы, десцеметовую и боуменовую мембраны. Эндотелий в проекции рубцов отсутствовал или был сильно поврежден (рис. 1, 2). В 40% случаев кератокоагулят состоял из единичных фиброзных элементов, окруженных экстрацеллюлярным матриксом со сниженной прозрачностью. При этом в центре некоторых кератокоагулятов определялись эпителиальные вакуоли или пространства, заполненные оптически негативной субстанцией (рис. 3, 4).
В проекции интрастромальных коагулятов у всех пациентов после ТКК визуализировалась сформированная «эпителиальная пробка», состоящая из увеличенного количества слоев псевдокератинизированных эпителиоцитов и достигающая в толщину 100-110 мкм (рис. 5). Между соседними коагулятами четко определялись «линии натяжения» стромы, обусловленные сокращением коллагеновых волокон и укорочением фибрилл, а также сохранные интрастромальные нервы и нервные волокна поверхностного субэпителиального сплетения, что обеспечивало полноценное осуществление нейротрофической функции роговицы. При проведении ОКТ переднего отрезка глаза у пациентов после ТКК в режиме "High Resolution Cornea" с прохождением плоскости сканирования через кератокоагуляты отмечено локальное истончение роговицы с «подтягиванием» ее внутреннего контура практически во всех случаях. В некоторых случаях истончение достигало 1/3 толщины роговицы (рис. 6).
При проведении КМ роговицы у пациентов после ЛТК в 95% случаев выявлены кератокоагуляты, сформированные из относительно гомогенной плотной рубцовой ткани, занимающие около 2/3 толщины роговицы (рис. 7). В одном случае (5%) кератокоагулят сформирован из единичных фиброзных элементов и непрозрачного экстрацеллюлярного матрикса (рис. 8). Эпителий в проекции кератокоагулятов после ЛТК структурный, четко визуализируются все слои. В строме определяются «линии натяжения» между соседними коагулятами и сохранные нервы интрастромального сплетения. Экстрацеллюлярный матрикс практически прозрачный, сохраняется небольшое количество активных кератоцитов. Эндотелий в проекции кератокоагулятов сохранен (рис. 9). Локальных истончений стромы не выявлено (рис. 10).
Кроме вышеописанных изменений роговицы, специфических для перенесенных кераторефракционных вмешательств, с помощью КМ у одной пациентки после ЛТК выявлены признаки пеллюцидной дистрофии роговицы (рис. 11), у одного пациента после ТКК и одного пациента после ЛТК – дистрофия боуменовой мембраны (рис. 12).
Выявленные с помощью методов визуализации роговицы специфические особенности после ранее перенесенной термокератопластики позволили предложить дифференцированный подход к хирургической коррекции индуцированных аметропий в данных клинических ситуациях.
1. При проведении операции ЛАЗИК после ТКК необходимо:
· исключать пациентов с обширными эпителиальными вакуолями и полостями внутри кератокоагулятов во избежание микроперфораций роговицы при попытке выполнения операции по коррекции аметропии;
· учитывать толщину эпителиальной пробки и формировать клапан, превышающий ее по толщине во избежание образования дефектов клапана и послеоперационного врастания эпителия под клапан;
· проводить дооперационную калькуляцию толщины остаточной стромы в проекции коагулята с учетом толщины клапана, глубины абляции и локального истончения роговицы в проекции кератокоагулятов. При этом планируемая толщина остаточной стромы в проекции коагулята должна составлять не менее 300 мкм после абляции во избежание возникновения перфорации роговицы при воздействии эксимерного лазера в данной зоне.
2. Выявленные особенности гистоморфологии роговицы после ранее перенесенной ЛТК и отсутствие истончения стромы в проекции коагулята позволяют проводить операцию ЛАЗИК по стандартной технологии.
3. В случае выявления сопутствующих дистрофических заболеваний роговицы тактика коррекции аметропии определяется с учетом выявленных отягощающих факторов.
В соответствии с описанными выше принципами дифференцированного подхода к коррекции индуцированной аметропии после термокератопластики, были прооперированы 11 пациентов (22 глаза) после ТКК и 19 пациентов (38 глаз) после ЛТК (табл. 1). У одного пациента после ЛТК с выявленной по данным КМ дистрофией боуменовой мембраны во время операции сформировалась обширная эрозия роговицы. Была наложена бандажная контактная линза. Реэпителизация завершилась через 2 суток после операции. У остальных прооперированных пациентов в интра- и послеоперационном периоде среди дисрегенераторных осложнений выявлялись: вторичный синдром «сухого глаза» (40,1% после ТКК, 40,0% после ЛТК), нейротрофическая эпителиопатия (36,4% после ТКК, 23,7% после ЛТК), причем более чем в 50% случаев данные осложнения наблюдались сочетанно, асептический отек роговичного клапана – 1 глаз (4,5%) после ТКК (табл. 2).
При этом частота наблюдаемых осложнений не превышала их встречаемость при проведении первичных кераторефракционных операций [2, 4] и была существенно ниже, чем при стандартном подходе к коррекции индуцированных аметропий, при котором выбор метода коррекции определялся исключительно оптометрическими параметрами. Согласно анализу архивных данных 112 амбулаторных карт и протоколов операций, у пациентов, прооперированных в период с 2005 по 2008 гг. по стандартному алгоритму, частота клинически значимого вторичного «сухого глаза» составляла около 75%, в 6,25% случаях отмечались интраоперационные дефекты клапана и врастание эпителия под клапан, в 1% – точечная перфорация роговицы в процессе абляции. Среди пациентов, прооперированных согласно нашим рекомендациям, ни в одном случае не наблюдалось тяжелых осложнений, таких как микроперфорация роговицы или сквозной дефект роговичного клапана, которые в значительной мере снижают клинико-функциональные результаты кераторефракционных операций.

Заключение
Применение методов прижизненной визуализации роговицы позволяет выявить специфические особенности роговицы после перенесенных операций термокератопластики, определить дифференцированный подход к хирургической коррекции индуцированной аметропии и минимизировать риск интра- и послеоперационных осложнений.
Поступила 30.11.2010