Тактика лечения детских дакриостенозов и их осложнений

    Непроходимость слезных путей у детей – явление распространенное и социально значимое. Наиболее часто встречается дакриоцистит новорожденных, связанный с окклюзией устья носослезного протока слизистой пробкой, которая часто спонтанно рассасывается или выталкивается из просвета устья под давлением, обусловленным нормальными процессами жизнедеятельности ребенка. По литературным данным до 30% детей имеют разной степени выраженности нарушения слезооттока [1]. При этом к концу первого года жизни их подавляющее большинство выздоравливает самостоятельно. Однако, надо учесть, что чем дольше от момента рождения сохраняется лакримальная обструкция, тем меньше остается надежд на ее саморазрешение [4]. Кроме широко распространенного конгенитального дакриоцистита нередки случаи канальцевых стенозов, очаговых атрезий и недоразвитий различных отделов слезоотводящего тракта, а также осложнения всех этих патологических состояний [2]. Ранее лечение детских дакриостенозов сводилось лишь к зондированию слезных путей, иногда многократному и безуспешному. В последние годы появились сообщения об использовании при лечении слезной патологии в этой возрастной группе стентов, дренажей, раздувных баллонов, операций формирования назолакримального соустья.

    Цель

    Разработать оптимальную тактику при непроходимости слезных путей у детей, базирующуюся на накопленном за последние 10 лет опыте.

    Материал и методы

    На большом клиническом материале (1000 детей в возрасте от 3 дней жизни до 14 лет) проведен анализ результатов различной тактики ведения при полной или частичной непроходимости слезоотводящего тракта. Первичный скрининг базировался на данных анамнеза: анализировали сроки, последовательность появления жалоб, их симметричность (один или оба глаза). Наружный осмотр и рутинные пробы дополняли биомикроскопией, а при необходимости – лучевыми и эндоскопическими методами диагностики. Все случаи непроходимости слезных путей у детей вносили в базу данных и наблюдали от момента обращения до одного года после проведенного лечения. Это позволило провести подробный статистический анализ данных анамнеза, результатов обследования, манипуляций и операций. Учитывая заведомо различную лечебную тактику, пациенты после обследования были разделены на следующие группы: 1-я – с дакриоциститом новорожденных, 2-я – с дакриодуктоцеле, 3-я – с канальцевой эпифорой, 4-я – с дакриостенозами детского возраста и их осложнениями. Методами хирургического лечения в группах исследования были реканализация слезных путей и операции формирования обходного анастомоза в разных модификациях.

    Результаты и Обсуждение

    Самая многочисленная первая группа (755 случаев) включала в себя всех детей, имевших следующий набор симптомов: слезотечение, слезостояние, гнойное отделяемое, в т.ч. при надавливании на область внутреннего угла глаза – зону наиболее частой проекции слезного мешка. Среди них заболевание было односторонним у 86,8% детей. Почти всегда родители отмечали перемежающий характер жалоб, часть из них связывали это с использованием дезинфицирующих и антибактериальных средств. Средний возраст детей этой группы составил 5,5 мес. К моменту обращения часть из них получала лечение в виде однократного и более зондирования слезных путей (33,1%), массажа области слезного мешка (86,5%), инстилляций различных препаратов (98%). Среди пациентов этой группы изначально двухсторонний процесс к моменту обращения перешёл в односторонний. При этом не представлялось возможным установить причинно-следственную связь между проведенными лечебными мероприятиями и выздоровлением. Мы придерживались следующей тактики: при раннем первичном обращении (до 6-месячного возраста) и яркой клинической картине проводили зондирование носослезного канала под местным обезболиванием и пеленальным методом фиксации ребенка. В случаях, когда признаков выраженной дилатации слезного мешка не было, предлагали родителям на 2 недели отсрочить процедуру зондирования при следующих условиях: поддержание свободного носового дыхания, правильное выполнения массажа, направленного на создание дополнительного давления со стороны содержимого полости слезного мешка на нижележащие отделы лакримального тракта. Отдельно указывали на то, что частый массаж не позволяет скопиться в полости мешка достаточному количеству застойной слезы и может быть менее эффективным. Разъясняли пользу крика ребенка, способствующего разрежению в зоне устья носослезного протока.

    Эффективность данного комплекса мероприятий в совокупности со спонтанным выздоровлением зависела от возраста ребенка и составила в среднем 33,8%. Остальным было выполнено зондирование, общая результативность которого (одно- или двукратного) составила 84%. Два и более безуспешных зондирования у пациентов первой группы, а также возраст старше 6 мес. – показания для проведения дальнейшего обследования и лечения с обязательным эндориноскопическим сопровождением под наркозом. Среди обнаруженных причин дакриостаза: предлежание нижней носовой раковины к латеральной стенке носа было обнаружено у 38% пациентов, атипичный ход носослезного канала – у 22,3%, признаки невыраженного и недиагностированного на более ранних этапах дакриодуктоцеле – у 12,7%, диффузное сужение слезных протоков – у 8,4%. В качестве основного метода лечения у этих пациентов было применено биканаликулярное стентирование слезоотводящих путей. Лучшим балансом упругости и эластичности для проведения реканализации обладают полиуретановые стенты (наружный диаметр 1 мм, внутренний – 0,6 мм, длина трубки при проведении – 200 мм, лески-проводника – 400 мм). Методика проведения стента описана нами ранее [3]. Оптимальные сроки интубации у этой группы пациентов составили 10-14 дней. При наличии показаний в момент выполнения операции симультанно проводили медиализацию нижней носовой раковины, зондирование и бужирование стенозированных участков, резекцию стенок дакриодуктоцеле. По завершении этого этапа эффективность лечения в 1-й группе возрастала до 95,2%. Врожденная непроходимость носослезного костного канала имела место в 12 случаях (возраст пациентов – от 8 мес. до 12 лет), которые потребовали выполнения дакриоцисториностомии (ДЦР). В подавляющем большинстве это были дети с врожденными расщелинами лица различной степени, аномалиями и стигмами лицевого черепа. По косметическим соображениям, доступом выбора был эндоназальный. ДЦР дополняли стентированием на один месяц, целью которого было создание препятствия контакту слизистых стенок соустья и профилактика его заращения в ранний послеоперационный период. Успех был достигнут в 91,7% случаев.

    Возрастной состав второй группы численностью 16 чел. – от 3 суток жизни до 2,5 лет. Дакриоцистодуктоцеле часто диагностировалось ультразвуковым исследованием в период внутриутробного развития. Тем не менее, дифференциальная диагностика слепо заканчивающегося носослезного протока и переднего менингоцеле имеет большое практическое значение, что делает обязательным проведение в таких случаях компьютерной томографии. Деление этой патологии на дакриоцистоцеле и дакриодуктоцеле, на наш взгляд, не несет принципиального значения, но нам представляется, что термин «дакриодуктоцеле» более корректен, так как относится, в основном, к протоковой части вертикального колена. Помимо зондирования и стентирования пациентам второй группы выполняли иссечение стенок слепо заканчивавшегося носослезного протока. Для этого использовали шейвер с режущей насадкой диаметром 2 мм, изогнутой кнутри под углом 45 градусов. В части случаев дакриодуктоцеле предварительно вскрывали радионожом. Зона операции при дакриодуктоцеле ограничивалась «нижним этажом» полости носа. Положительного результата в этой группе удалось достигнуть в 15 случаях. Рецидив непроходимости был связан с выраженной дилятацией всего вертикального отдела и развития осложнения в виде перидакриоцистита. После выполненния ДЦР выздоровление было достигнуто.

    Наибольшей вариабельностью и низкой прогнозируемостью лечения отличалась третья группа, состоявшая из 46 пациентов в возрасте от 2 недель жизни до 13 лет. У 6,5% пациентов слезные точки вовсе не визуализировались. Очаговый и диффузный стенозы и стриктуры канальцев были обнаружены у 26% всех канальцевых стенозов, зоны устья канальцев – у 80,4%. Также было 3 случая (6,5%) канальцевых свищей. Диагностику уровня дакриостеноза, его степени, сопутствующих аномалий и осложнений проводили с использованием ультратонких эндоскопов, вводимых антеградно в просвет слезного канальца. Интубационные методы лечения в этой группе пациентов безусловно превалировали. Их усредненная эффективность составила 78%. Лечение большинства пациентов носило этапный характер: смена стента, переход от попыток реканализации к созданию обходного пути оттока слезы.

    Четвертая группа состояла из 183 пациентов, в анамнезе которых при рождении и в первые 6 мес. жизни не было жалоб, характерных для дакриостеноза и его осложнений. Среди них были и 27 детей, получивших травмы различного характера и степени тяжести носоорбитальной области, приведшие к развитию лакримальной обструкции. Пациентам с непроходимостью слезных путей всех уровней без гнойных осложнений была проведена реканализация. В случаях неудачи (25,2%) вторым этапом проводили замену стента на дренаж, замену полиуретанового имплантата на силиконовый, ДЦР и другие виды анастомозов. Суммарная эффективность лечения в этой группе составила (88,5%) и зависела от многих факторов. Так, травматические канальцевые повреждения с большим диастазом между проксимальной и дистальной частями разрушенных протоков либо выраженные костные деформации часто требовали многоэтапного лечения и не всегда достигали положительного результата.

    Заключение

    Первичное зондирование при дакриоцистите новорожденных следует проводить в возрасте 2-6 мес. жизни при условии отсутствия осложнений, явной эктазии вертикального колена лакримального тракта, аномалий слезных канальцев и ассоциированной со слезной ринопатологией. У детей старше 6 мес. жизни при безуспешных зондированиях в анамнезе и осложненных дакриостенозах методом выбора первого вмешательства мы считаем зондирование (реканализацию) под наркозом и с эндоскопическим сопровождением. Дакриодуктоцеле требует тщательной ревизии, освобождения и стентирования (дренирования) области устья носослезного протока, иссечения стенок дуктоцеле. Выраженное растяжение его полости и склонность к рецидивам являются показанием к ДЦР. При канальцевой непроходимости, как сочетанной, так и изолированной, на первом этапе следует пытаться провести удаление препятствий слезоотведению под прямым внутрипротоковым эндоскопическим контролем, сочетанным с интубационными методами хирургического лечения. При отсутствии наступления выздоровления необходимо использовать тактику «by pass» с длительным или постоянным дренированием соустья. Непроходимость костного носослезного канала – абсолютное показание к первичной ДЦР, независимо от возраста ребенка. К тактике лечения приобретенных дакриостенозов и их осложнений мы рекомендуем относиться как к таковым у взрослых.

    

    Сведения об авторах

    Школьник Сергей Филиппович – канд. мед. наук, зав. операционным блоком Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза»

    Школьник Галина Сергеевна – врач-офтальмолог отделения амбулаторной хирургии и консервативных методов лечения Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза».