Рис. 1. Пациент Т., 1-е сутки после интрастромальной кератопластики с интраоперационной перфорацией роговицы. Роговичный сегмент имплантирован с противоположной стороны, виден шов (нейлон 10/0) на месте перфорации
Рис. 2. Пациент М., 1-е сутки после интрастромальной кератопластики. Вид глаза после операции (а); ОКТ переднего отрезка глаза, сегмент визуализируется на уровне десцеметовой мембраны (б)
С начала введения методики в клиническую практику был предложен ряд модификаций, касающихся как дизайна полимерных сегментов, так и способов их имплантации [2, 3, 9, 13, 14]. В настоящее время имплантация роговичных сегментов, наряду с другими вмешательствами (кросслинкинг, фоторефрактивная кератэктомия и др.), является важным звеном в комплексной этапной реабилитации пациента с эктазиями роговицы различного генеза [1, 7, 8, 10].
Тем не менее, как и любой другой вид хирургического вмешательства, интрастромальная кератопластика роговичными полимерными сегментами несет определенный риск осложнений и неблагоприятных побочных эффектов, которые будут предметом рассмотрения данной работы.
Цель Проанализировать характер и частоту интра- и послеоперационных осложнений при имплантации роговичных полимерных сегментов при кератэктазиях различного генеза и разработать методы их профилактики и лечения.
Материал и методы Данное исследование базируется на обобщенном анализе результатов операций у 189 пациентов (274 глаз), выполненных с 2010 по 2013 гг., из них: с кератоконусом II стадии — 142 глаза, III стадии — 102 глаза, ПМД — 12 глаз и вторичной ятрогенной кератэктазией после операции ЛАЗИК — 18 глаз.
В зависимости от исходного вида эктазии проводили имплантацию одного сегмента — при асимметричной кератэктазии, либо двух сегментов — при симметричной. Во всех случаях имплантировали сегменты производства ООО «НЭП «Микрохирургия глаза» (Москва), выполненные из полиметилметакрилата (ПММА), длиной 160° (по дуге окружности), имеющие полукруглую форму сечения, внутренний и внешний диаметры — соответственно 5,0 и 5,6 мм, высотой 150-300 мкм, с шагом в 50 мкм. Для расчета рефракционного эффекта и выбора имплантата использовали стандартные номограммы, предложенные P. Ferrara для сегментов Keraring компании Mediphacos (Бразилия).
Рис. 3. Пациент К., оперированный к ератоконус, состояние после интрастромальной кератопластики, экструзия сегмента (а); ОКТ переднего отрезка глаза, виден дефект поверхностных слоев роговицы, обнажение сегмента (б)
Рис. 4. Пациент C., оперированный кератоконус, состояние после интрастромальной рекератопластики, облаковидное нежное парацентральное помутнение роговицы после перенесённого аденовирусного кератита
Критерии отбора пациентов к проведению оперативного вмешательства: отсутствие помутнений в центральной оптической зоне роговицы, толщина роговицы в самой тонкой точке ≥400 мкм, максимальная сила преломления роговицы (K max) ?65 дптр, плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) ≥1800 кл/мм².
Техника операции и операционные осложнения
В 113 случаях использовали классическую мануальную технику интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов, в 161 случае — усовершенствованную технику с применением вакуумной фиксации глазного яблока в ходе разметки, формирования тоннельного реза и имплантации сегмента в тоннель (табл. 1).
Техника операции: под местной инстилляционной анестезией (0,1%ный раствор алкаина) отмечали оптический центр, 5-ти и 7-ми мм зоны роговицы, определяли место разреза с помощью кольца Мендеса в соответствии с кератотопограммой. Дозированный алмазный нож выставляли на величину, соответствующую 80% толщины роговицы пациента в месте разреза (по данным оптической пахиметрии), и проводили разрез роговицы в заданном меридиане. Pасслаивателем формировали 1 или 2 дуговых тоннеля. Роговичный имплантат вводили в сформированный тоннель пинцетом, продвигая его на 15° от разреза. Операцию завершали наложением лечебной мягкой контактной линзы (МКЛ), субконъюнктивальной инъекцией кортикостероида (0,4 мл 0,1%-ного раствора дексаметазона) и антибиотика (0,3 мл 0,3%-ного гентамицина).
Техника операции с вакуумной фиксацией отличалась применением специального вакуумного кольца (микрокератома Moria LSK One производства Moria, Франция) с целью фиксации глазного яблока в ходе разметки, формирования несквозного разреза, кругового тоннеля и имплантации роговичного сегмента.
Таблица 1 Распределение пациентов по виду интраоперационной фиксации глазного яблока
Таблица 2 Динамика остроты зрения в контрольной группе исследования (без осложнений), (M± s)
Операционные осложнения включали 4 микроперфорации роговицы при ее вертикальном разрезе дозированным алмазным ножом и 1 случай чрезмерно глубокой имплантации роговичного сегмента (на поверхность десцеметовой мембраны) (табл. 4).
Микроперфорации (n=4) были отмечены исключительно в группе без применения вакуумной фиксации. Для купирования данного осложнения на роговицу в месте перфорации накладывали узловой шов (нейлон 10/0). Оперативное вмешательство продолжали, выполняя дозированный разрез роговицы на меньшую глубину в том же меридиане, но с противоположной стороны (противолежащей на 180° по дуге окружности) (рис. 1). Следующие этапы операции проводили по стандартной схеме.
Как уже было сказано, в одном случае имела место излишне глубокая имплантация роговичного сегмента. Данный факт был выявлен не на операционном столе, а при осмотре на первые сутки после вмешательства, когда при биомикроскопии констатировано, что имплантат располагается непосредственно на десцеметовой мембране и свободно мигрирует вдоль нее. Атипичное расположение сегмента было подтверждено методом ОКТ переднего отрезка глазного яблока (рис. 2).
Особенности течения и осложнения послеоперационного периода
В раннем послеоперационном периоде пациентам назначали стандартную схему лечения: комбинированный препарат, включающий антибиотик и кортикостероид (Тобрадекс — по 2 капли 4 раза в день), нестероидное противовоспалительное средство (Индоколлир) и репаративные препараты (Баларпан и Корнерегель — по 2 капли 4 раза в день) в течение месяца после операции. МКЛ снимали на вторые сутки после операции.
Таблица 3 Динамика остроты зрения и кератометрии в основной группе (с осложнениями), (M± s)
Таблица 4 Осложнения интрастромальной кератопластики в исследуемых группах
При наличии микроперфорации чаще всего отмечали локальный отёк в области разреза и микроперфорации, практически исчезавший на 2-3 сутки после операции. Роговичный шов на месте перфорации был состоятелен, края роговичной раны адаптированы. Оптическая зона и крайняя периферия роговицы во всех случаях были прозрачны, без особенностей.
Роговичный шов с разреза с микроперфорацией снимали через неделю после операции. Соответственно, нивелировался индуцированный швом астигматизм. Существенного влияния на исход и конечный рефракционный результат микроперфорации не оказали. Через 6 мес. после операции НКОЗ в среднем составила 0,2±0,03, а КОЗ — 0,5±0,2. Данные показатели сравнимы с таковыми в основной группе пациентов, у которых хирургическое лечение прошло без осложнений.
В случае чрезмерно глубокой имплантации роговичного сегмента мы сочли целесообразным удаление имплантированного сегмента с одномоментным проведением передней глубокой послойной кератопластики на 2-е сутки послеоперационного периода. Как сама кератопластика, так и послеоперационный период протекали без особенностей. НКОЗ через 6 мес. после кератопластики составила 0,1; КОЗ — 0,4; через 12 мес. после операции и снятия роговичного шва НКОЗ повысилась до 0,4.
Ранние послеоперационные осложнения включали 2 случая аденовирусного кератита (АВК), развившихся на фоне острой респираторной вирусной инфекции в сроки 14 и 19 дней после операции соответственно (табл. 4). Необходимо отметить, что в одном случае данное осложнение мы наблюдали у пациента на фоне сопутствующей бронхиальной астмы.
Клиническая картина АВК характеризовалась отёком и гиперемией век и конъюнктивы, инфильтрацией и отёком стромы роговицы, выраженным роговичным синдромом.
Наблюдали расхождение краёв операционного разреза на 0,5-1 мм. В первом случае концевая часть одного из сегментов находилась в разрезе, не выступая за его края с тенденцией к экструзии, во втором случае сегмент визуализировали в тоннеле, его положение было правильным.
В обоих случаях имплантаты были удалены немедленно в день обращения. Пациентам проводили курс терапии, включавший назначение в течение первой недели Офтальмоферона (6 раз в день), Флоксала (4 раза в день), Индоколлира (4 раза в день), Эриуса внутрь (1 таблетка 1 раз в день); в продолжение второй недели — Витабакта (4 раза в день), Индоколлира (4 раза в день), Дексаметазона по убывающей схеме (начиная с 4 раз в день), Баларпана (4 раза в день), Корнерегеля (4 раза в день).
В первом случае после лечения наблюдали полное разрешение процесса к 3-й неделе без помутнений роговицы. НКОЗ составила 0,05, КОЗ — 0,2. Через 6 мес. после первичной операции пациенту провели реимплантацию сегментов, что в итоге дало хороший рефракционный результат. Так, через 1 год после первой операции (и 6 мес. после реимплантации сегментов) НКОЗ была равна 0,4, а КОЗ — 0,6.
Во втором случае у пациента сохранилось стойкое поверхностное помутнение в области разреза вне оптической зоны. НКОЗ через 1 мес. после лечения составила 0,05, КОЗ — 0,3. На сроке 5 мес. после лечения была проведена повторная имплантация роговичного сегмента. Операцию выполнили в том же меридиане, но противоположно месту первого вмешательства. Помутнение не индуцировало неправильного астигматизма и не повлияло на остроту зрения и рефракционный эффект, который был ниже, чем в первом случае (НКОЗ — 0,2; КОЗ — 0,5).
Поздние послеоперационные осложнения включали 9 случаев экструзий сегментов (рис. 3). При этом 8 из 9 пациентов были прооперированы без использования вакуумной фиксации, что обусловило менее равномерное и более поверхностное залегание сегментов. Данные осложнения развились в сроки от 3 до 8 мес., в среднем через 4,1±1,2 мес. При этом пациенты предъявляли жалобы на ухудшение остроты зрения в течение 1-14 дней, а затем появлялось чувство инородного тела, слезотечение, светобоязнь, покраснение и резкое ухудшение зрения. Офтальмоскопически наблюдали отёк роговицы (от локального до диффузного), гиперемию и отёчность конъюнктивы, концевая часть сегмента выстояла из разреза на 0,52,0 мм. Острота зрения при этом не превышала 0,1, не корригировалась, рефрактометр показания не снимал.
Во всех указанных выше 9 случаях сегменты были удалены в условиях операционной.
После удаления сегментов всем пациентам назначали Тобрадекс (4 раза в день), Индоколлир (4 раза в день), Баларпан (4 раза в день), Корнерегель (4 раза в день) в течение 1-2 недель с еженедельным контролем. Во всех случаях после курса консервативной терапии глаз почти полностью успокаивался, НКОЗ колебалась от 0,05 до 0,2 и в среднем составила 0,1±0,05, КОЗ — от 0,2 до 0,6, в среднем — 0,4±0,14. Значения сферического и цилиндрического компонентов рефракции были равны -5,4±2,3 дптр и -6,1±3,2 дптр соответственно.
В сроки от 3 до 6 мес. после удаления (в среднем через 4,6±2,1 мес.) выполняли повторную имплантацию сегмента в более глубокие слои роговицы с доступом в том же меридиане, но с противолежащей стороны (рис. 4). Повторные операции и послеоперационный период у больных данной группы протекали без особенностей.
После реимплантации сегментов НКОЗ у 7 пациентов с кератоконусом в среднем составила 0,25±0,1, у 1 пациента с кератэктазией после ЛАЗИК — 0,3 и 1 пациента с ПМД — 0,1. КОЗ в указанных группах пациентов была равна 0,55±0,2, 0,6 и 0,3 соответственно. Сферический и цилиндрический компоненты рефракции уменьшились в среднем на 4,0 дптр и составили -1,5±0,5 и -2±1,5 дптр.
Максимальное значение кератометрии уменьшилось в среднем на 5,0 дптр, составив 50,2±5,1 дптр.
Функциональные результаты
Динамика корригированной и некорригированной остроты зрения, а также кератометрии до и после операции у пациентов контрольной группы, где не отмечали осложнений, а также пациентов основной группы (с осложнениями) отражена в табл. 2-4.
Обсуждение Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов является эффективным методом лечения кератэктазий, обеспечивающим минимальный период реабилитации, доказанную стабилизацию эктатического процесса и высокий рефракционный результат. Из описанных в литературе осложнений данной операции следует выделить как наиболее часто встречающиеся: воспалительные заболевания (кератит, язва) [6, 20-22, 33], протрузии и экструзии сегментов [12, 26, 30], излишне глубокая имплантация и отслойка десцеметовой мембраны [30], асептический некроз роговицы над сегментом [23], выраженный болевой синдром (у пациента, по данным конфокальной микроскопии, сегмент находился в непосредственном контакте с роговичным нервом) [29] и др. Часть наших пациентов указывали на тот или иной провоцирующий фактор (микротравма глаза, попытка самостоятельно убрать инородное тело, подъём тяжести и др.). Однако в ряде случаев видимых причин для развития этих осложнений мы не находили. Поэтому можно предположить, что определенную роль в провокации экструзии сегментов могут играть особенности репаративных процессов в организме пациента, чему способствуют общесоматические заболевания или слишком активный образ жизни, приводящий к несостоятельности разреза и миграции сегмента [26].
Следует отметить, что отсутствие повторной экструзии после реимплантации сегментов у наших пациентов заставляет предположить, что ведущими факторами могли быть погрешности хирургической техники, неравномерное залегание сегмента либо его недостаточно глубокое продвижение вдоль тоннеля.
Так, по мнению многих авторов, рекомендуется продвинуть сегмент не менее чем на 10° от края разреза, в то же время многие считают и это недостаточным и для профилактики экструзии предлагают углублять сегмент в тоннель на 15-20° [11].
Так как мы придерживались тактики продвижения сегмента на 15° вглубь от разреза, то основной причиной возникших экструзий склонны считать все же неравномерность залегания сегментов, возникающую по причине неравномерной глубины тоннеля, поскольку при мануальной фиксации глазного яблока появление складок эктазированной роговицы и сниженный тургор не позволяли пройти круговым ножом равномерно и на одной глубине. Полученный тоннель имел извилистый ход, способствующий самопроизвольному выталкиванию достаточно жесткого сегмента, выполненного из ПММА, в зону наименьшего сопротивления, которое в большинстве совпадало с местом разреза.
В литературе доминирует точка зрения, согласно которой больший процент осложнений после имплантации роговичных сегментов можно ожидать при использовании мануальной техники по сравнению с фемтолазерным формированием тоннеля [4, 12, 30]. Наш опыт показал, что использование вакуумного кольца для фиксации глазного яблока в ходе формирования тоннеля в существенной мере нивелирует проблемы мануальной технологии.
Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, согласуются с таковыми в международной литературе. Так, процент инфекционных осложнений, по данным ряда ведущих исследователей, не превышает 2% [20, 22, 30, 32] (в нашей работе — 0,7%). Частота экструзий варьирует от 0 до 5% [24, 30, 32, 35], в нашей серии общая частота экструзий была равна 3,3%, а в группе с вакуумной фиксацией — 0,6%. Частота полученных нами микроперфораций в ходе операции (1,5%) также соизмерима с таковой по данным литературы [26, 30, 32].
Таким образом, в общей сложности нами выявлено 16 осложнений (табл. 4), что составило 5,8% от общего числа проведенных операций (n=274). При этом большая часть из них (87,5%) была в группе с применением мануальной фиксации глазного яблока. В 93,75% случаев повторное вмешательство в виде реимплантации сегмента в различные сроки после первичной операции позволило достичь клинических и функциональных результатов, сравнимых с основной группой.
Выводы Умеренное число осложнений (5,8%), большинство из которых были купированы последующими лечебными и/или хирургическими интервенциями, говорит об относительной безопасности технологии интрастромальной кератопластики с использованием полимерных сегментов для коррекции кератэктазий различного генеза.
Использование вакуумной фиксации глазного яблока в ходе операции обеспечивает значительное снижение частоты осложнений по сравнению с результатами при стандартной технике формирования роговичного тоннеля.
Техническая возможность и клиническая целесообразность повторной имплантации роговичных сегментов, обеспечивающие достижение высоких функциональных результатов, подтверждены на достаточно большом клиническом материале.
Поступила 23.10.2013
