Тактика лечения поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом

Трансцилиарная витрэктомия при лечении осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) имеет патогенетическую направленность и позволяет стабилизировать пролиферативный процесс на глазном дне у больных сахарным диабетом (СД) [1, 2]. Однако в послеоперационном периоде возможны различные осложнения, среди которых поздние поствитрэктомические диабетические гемофтальмы (ПВДГ), возникающие в сроки более 4 недель после витрэктомии, встречаются в 11-60% случаев [4, 11, 13, 14]. Исследователи отмечают, что причинами поздних ПВДГ являются фиброваскулярные врастания (ФВВ) в склеротомии [3, 4, 7, 12, 15], переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация (ПГФВП) [4, 8, 10] и ретинальные разрывы [11]. Многие офтальмохирурги, используя данные ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), считают, что именно ФВВ из склеротомической раны после трансцилиарной витрэктомии являются основной причиной поздних ПВДГ [5, 6].
Течение поздних ПВДГ может быть различным: у части больных возможна самостоятельная резорбция крови, но иногда кровоизлияния имеют стойкое течение, и требуется выполнение повторного хирургического вмешательства, поэтому при возникновении данного осложнения офтальмолог сталкивается с проблемой выбора оптимальной тактики лечения. Если у витреоретинальных хирургов уже сложился однозначный подход в лечении кровоизлияний в витреальную полость при ПГФВП — дополнительная операция с максимально полным удалением фиброваскулярной пролиферации и эндотампонадой силиконовым маслом [9], то при поздних ПВДГ, причиной которых явились ФВВ или не найденный источник кровотечения, единого мнения нет.
Цель работы — разработка тактики лечения поздних поствитрэктомических гемофтальмов при диабетической ретинопатии, учитывающей тип заживления склеротомий по данным УБМ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 169 пациентов (209 глаз), которым проведена витрэктомия без эндотампонады силиконовым маслом по поводу ПДР. Среди пациентов было 38 мужчин (22,5%) и 131 женщина (77,5%). Возраст больных варьировал от 22 до 73 лет (49,2±0,9 года). СД 1 типа страдали 72 пациента (42,6%), СД 2 типа — 97 пациентов (57,4%).
Продолжительность заболевания СД составила от 1 года до 45 лет (17,0±0,5 года). В 96 случаях (45,9%) были отмечены осложнения СД 1 и 2 типов: диабетическая нефропатия с хронической почечной недостаточностью I и II стадии [по классификации Рябова С.И., 1982], синдром диабетической стопы, ампутации конечностей в анамнезе.
В соответствии с классификацией Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (1991) установлены стадии диабетической ретинопатии: ПДР без признаков высокого риска с клинически значимым диабетическим макулярным отёком — в 2 глазах (1,0%), ПДР с признаками высокого риска — в 114 глазах (54,5%), ПДР далекозашедшая — в 93 глазах (44,5%). Тракционная отслойка сетчатки наблюдалась в 93 глазах (44,5%), причём в 38 глазах (18,2%) она захватывала макулярную область, гемофтальм — в 140 глазах (67,0%), помутнение хрусталика — в 89 глазах (42,6%), артифакия — в 22 глазах (10,5%), компенсированная глаукома — в 3 глазах (1,4%), рубеоз радужки — в 6 глазах (2,9%). В 117 глазах (56,0%) до развития тяжёлых витреоретинальных осложнений была проведена панретинальная коагуляция сетчатки. Первичная витрэктомия по технологии 20G выполнена на 158 глазах и по технологии 25G — на 51 глазе, используя микрохирургическую систему «Millennium» (Bausch&Lomb, США) и операционную широкоугольную систему EIBOS (Mоller-Wedel, Германия).
В послеоперационном периоде всем пациентам группы исследования через 1, 3 и 6 мес. после операции, а также при возникновении поздних ПВДГ, выполнялась УБМ (сканирующая система Humphrey 840, США) мест предыдущих склеротомий (порт ирригации, эндоосветителя и активный порт). Разделение на порт эндоосветителя и активный порт необходимо, потому что именно активный порт, через который чаще вводится цанговый инструмент, получал максимальную травму в ходе 20G-витрэктомии.
Операции выполнены хирургомправшой, поэтому активный порт для правого глаза был верхний височный и для левого — верхний носовой. При 25G-витрэктомии инструменты вводятся через установленные канюли, поэтому травма цилиарного тела минимальная, но при фиксировании результатов учитывалось разделение на порт ирригации, эндоосветителя и активный порт. Срок диспансерного наблюдения пациентов составил от 4 до 65 мес. (21,3±1,0 мес.).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам УБМ после первичной витреоретинальной хирургии были определены следующие типы заживления склеротомической раны:
1. Нормальное. Внутренний контур плоской части цилиарного тела в месте склеротомии ровный, раневой канал не дифференцировался или дифференцировался слабо (рис. 1).
2. Кратер. На внутренней поверхности плоской части цилиарного тела определяется углубление — эхосигнал очень слабой рефлективности. Вершина углубления обычно достигает внутренней поверхности склеры (рис. 2).
3. Вставление волокон стекловидного тела. Волокна стекловидного тела подтянуты к склеротомическому каналу внутренней поверхности плоской части цилиарного тела (высокорефлективный мембраноподобный эхосигнал). На сканограмме имеют вид шатра или галочки (рис. 3).
4. Фиброваскулярное врастание. На внутренней поверхности плоской части цилиарного тела определяется высокорефлективная ткань, выступающая в витреальную полость, от которой могут отходить во всех направлениях лучи. По форме часто напоминает многоугольник с неровными сторонами или бляшку (рис. 4).
5. Переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация. На сканограммах определяется как высокорефлективная ткань, которая имеет разнообразную форму, распространяется практически по всей окружности внутренней поверхности плоской части цилиарного тела, часто прикрепляется к цилиарным отросткам и периферической сетчатке (рис. 5). Иногда связь ПГФВП с зоной склеротомии на УБМ проследить не удается.
Первая УБМ выполнена на 209 глазах в сроки от 1 до 3 мес. после операции (в среднем через 43,2±1,5 суток). Повторные исследования склеротомий при контрольных явках (вторая УБМ выполнена на 205 глазах в сроки 3-6 мес. и третья УБМ – на 172 глазах в сроки 6-9 мес. после операции) показали совпадение с данными первой УБМ.
Поздние ПВДГ возникли в 74 случаях (35,4±3,3%), в сроки от 1 до 32 мес. после первичной витрэктомии (средний срок 4,6±0,7 мес.), чаще кровоизлияния возникали в период от 1 до 3 мес. (47 глаз). При УБМисследовании склеротомий нормальное заживление определено в 14 глазах (18,9±4,5%), кратер — в 2 глазах (2,7±1,9%), вставление волокон стекловидного тела — в 13 глазах (17,6±4,4%), ФВВ — в 41 глазе (55,4±5,8%), ПГФВП — в 4 глазах (5,4±2,6%). В 135 случаях, где отсутствовали поздние геморрагические осложнения, нормальное заживление склеротомий наблюдалось в 74 глазах (54,8±4,3%), кратер — в 17 глазах (12,6±2,8%), вставление волокон стекловидного тела — в 36 глазах (26,7±3,8%), ФВВ — в 8 глазах (5,9±2,0%). Сравнительный анализ этих групп показал, что нормальное заживление склеротомий и заживление с формированием кратера достоверно чаще присутствуют в глазах без поздних ПВДГ (p<0,001 и p<0,01 соответственно), а ФВВ и ПГФВП достоверно чаще наблюдаются в глазах с поздними геморрагическими осложнениями (p<0,001 и p<0,01 соответственно).
Из 74 случаев с поздними ПВДГ в 47 (22,5±2,9%) кровоизлияния в витреальную полость имели стойкое течение, и требовалась дополнительная операция. Для определения типов заживления склеротомической раны, при которых можно ожидать самостоятельного очищения витреальной полости при возникновении поздних ПВДГ, выполнялось сравнение результатов УБМ склеротомий на глазах, где витреальная полость самостоятельно очистилась (27 глаз) и где потребовалась дополнительная операция (47 глаз). Проведённый анализ показал, что самостоятельная резорбция поздних ПВДГ возможна в глазах с нормальным заживлением склеротомий (p<0,001), формированием кратера (p<0,05) или вставлением волокон стекловидного тела (p<0,05). В глазах с ПГФВП (p<0,05), ФВВ в двух (p<0,001) или трёх портах (p<0,05) резорбция не происходит. В глазах с ФВВ в одном порту возможно как восстановление прозрачности витреальной полости, так и стойкое присутствие крови.
Учитывая полученные результаты, основанные на характере заживления склеротомий по данным УБМ, была предложена тактика лечения, включающая схему динамического наблюдения и ведения пациентов, при возникновении поздних геморрагических осложнений после первичной витрэктомии без силиконовой тампонады при ПДР (рис. 6):
· при отсутствии геморрагических осложнений рекомендуются контрольные осмотры один раз в 6 мес.;
· при возникновении поздних ПВДГ необходимо выполнить УБМ мест предыдущих склеротомий для определения характера их заживления;
· если при УБМ диагностирована ПГФВП или ФВВ (в двух или трёх портах), то следует выполнять дополнительную операцию;
— если при УБМ диагностировано нормальное заживление, кратер, вставление волокон стекловидного тела или ФВВ в одном порту, то необходимо провести наблюдение в течение 1-1,5 мес. При самостоятельном очищении витреальной полости за срок наблюдения в последующем рекомендуются контрольные осмотры один раз в полгода. Если кровоизлияние в витреальной полости сохраняется или даже усилилось, то следует выполнять дополнительную операцию.
При возникновении рецидива ПВДГ после дополнительной операции тактика лечения является аналогичной. В каждом конкретном случае следует учитывать измененные данные офтальмологического статуса (увеличение количества склеротомий и характер их заживления), течения СД, настрой пациента на дополнительную хирургию, перспективы улучшения зрительных функций, состояние парного глаза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Методом УБМ определены типы заживления склеротомий после витреоретинальной хирургии у больных СД (нормальное, кратер, вставление волокон стекловидного тела, ФВВ и ПГФВП) и установлено, что источником поздних геморрагических осложнений преимущественно являются ФВВ и ПГФВП.
2. Предложенная тактика лечения поздних поствитрэктомических гемофтальмов при диабетической ретинопатии учитывает тип заживления склеротомий и основана на том, что при нормальном заживлении, формировании кратера или вставлении волокон стекловидного тела возможна самостоятельная резорбция кровоизлияния, а при ПГФВП и ФВВ в двух или трёх портах резорбция не происходит и требуется дополнительная операция.
3. Данная тактика упрощают алгоритм принятия решения при лечении поздних ПВДГ и может являться руководством для хирургов, занимающихся лечением данной глазной патологии.
Поступила 21.03. 2011