Тактика ведения диабетического макулярного отёка, резистентного к интраокулярному введению ранибизумаба

    Актуальность

    Диабетический макулярный отёк (ДМО) может формироваться на любой стадии диабетической ретинопатии (ДР). Он всегда ведёт к угнетению функции нейроэпителия и снижению остроты зрения вплоть до слепоты [4]. Лечение ДМО всегда представляло серьёзную проблему в ретинологии.

    Длительный период основным методом терапии ДМО являлось применение ранибизумаба в комплексе с лазеркоагуляцией сетчатки [2, 8, 9, 10].

    Но в ряде случаев при интравитреальном введении (ИВВ) ранибизумаба не достигается редукция ДМО. Появился даже термин «рефрактерные отёки» или «тахифилаксия» [1, 3].

    Становится очевидным то, что таким пациентам необходима иная стратегия лечения. В последнее время при лечении ДМО значительное внимание стало уделяться ИВВ кортикостероидов (триамциналон). Но при его использовании остаётся проблема частого (один раз месяц) введения [6, 7].

    Появление кортикостероида пролонгированного действия – импланта дексаметазона (озурдекс) позволило добиться длительного лечебного эффекта в течение 6 месяцев. Постепенное высвобождение и разноплановое воздействие озурдекса оказывает длительные противовоспалительный и снижающий отёк сетчатки лечебные эффекты [5].

    Учитывая клиническую значимость проблемы негативного ответа на антиVEGF терапию ранибизумабом, его замена на препарат другой направленности представляет большой интерес. Эффективность замены ингибитора ангиогенеза ранибизумаба на имплант пролонгированного действия озурдекс при ДМО практически не изучена [4].

    Подобных работ при ДМО лишь единицы, они отличаются малым количеством клинического материала и небольшими сроками наблюдения.

    Ввиду этого мы решили изучить данную проблему на собственном материале.

    Цель

    Изучить эффективность ИВВ пролонгированного импланта дексаметозона (озурдекс) в лечении ДМО, устойчивого к ранибизумабу (луцентису).

    Материал и методы

    Критерии включения: пациенты с клинически значимым ДМО при отсутствии его редукции при многократном (не менее 5) ИВВ ранибизумаба. Под отсутствием редукции мы подразумеваем отсутствие снижения толщины фовеолярной сетчатки (ТФС) либо её снижение не более чем на 100 мкм. Стадия ДР при этом не учитывалась.

    Было отобрано 52 глаза (43 пациента). ТФС составляла 320-510 мкм, в среднем 480 мкм. Возраст пациентов варьировал от 48 до 74 лет. Среди них были 22 женщины и 21 мужчина.

    Всем пациентам накануне ИВВ ранибизумаба либо после него были выполнены сеансы панретинальной лазеркоагуляции.

    Первоначально ранибизумаб всем пациентам вводился по рекомендуемой производителем препарата стандартной схеме: 3 загрузочных вливания 1 раз в месяц, затем «по потребности». Умеренно-положительный эффект на введение отмечался уже после 1-й инъекции (редукция ТФС на 50 мкм). На повторных процедурах отёк сетчатки фовеа продолжал регрессировать в среднем на 105 мкм. Но в дальнейшем после 4-5 инъекций ТФС не редуцировался, либо снижался на 50-100 мкм, что сочеталось с понижением остроты зрения.

    Ввиду отсутствия лечебного эффекта, дальнейшее введение ранибузумаба было признано неэффективным.

    Было сформировано две группы, сопоставимые по полу возрасту, интенсивности ДМО.

    1-я группа включала 13 глаз (9 пациентов), где мы продолжали выполнять ИВВ ранибизумаба в режиме «по потребности», что соответствовало рекомендациям по применению этого препарата.

    Во 2-ю группу были включены 39 глаз (34 пациентов), где ИВВ ранибизумаба было заменено на интраокулярное введение озурдекса (стандартная схема 1 раз в 6 месяцев). Изучаемые группы были подобраны сопоставимо по показателям ТФС (1-я группа – 380± 120 мкм, 2 группа – 410± 135 мкм).

    Мониторинг ТФС проводился с помощью оптического когерентного томографа «CIRRUS HDOCT 5000» Carl Zeiss, исследовалась острота зрения. Исследования выполнялись перед каждым интраокулярным вливанием, на следующий день, а также через 3-5 дней, через 1 месяц.

    Проведен сравнительный анализ наличия и интенсивности редукции ТФС. Срок наблюдения составил 9-18 месяцев.

    Результаты и обсуждение

    В 1-й группе после 8 инъекций ранибизумаба острота зрения во всех 13 глазах повысилась от 0,05 до 0,09; ТФС регрессировал на 50-80± 20 мкм. Но через 4-6 недель во всех 13 глазах отмечено прогрессирующее повышение ТФС на 100 мкм и более (показатель ТФС составил 320-380 мкм). Это сопровождалось снижением остроты зрения. Согласно данным литературы, подобный ответ оценивается как негативный. Тем не менее этой группе больных продолжалось лечение ранибизумабом, так как оно согласовывалось с показаниями к лечению и рекомендациям производителя. На основании этого каждому пациенту было сделано ещё по 8± 2 ИВВ ранибизумаба.

    Во 2-й группе после однократного интраокулярного введения озурдекса отмечена редукция показателя ТФС во всех 39 глазах. Но ее степень оказалась различной. Так в 31 глазу произошла выраженная редукция ТФС на 150-310 мкм, в среднем на 90± 22 мкм. Острота зрения в этих глазах повысилась до 0,1-0,3, в среднем на 0,1. У 9 пациентов показатель ТФС также уменьшился, но менее значительно – на 88-140 мкм, в среднем на 90± 20 мкм. Острота зрения осталась прежней. Это было обусловлено длительным диффузным отеком макулы, сопровождающимся отслойкой нейроэпителия в 4 глазах. В срок через 6 месяцев этим больным было продолжено повторное введение озурдекса.

    Полученные результаты выявили, что число интраокулярных инъекций в 1-й группе оказалось выше (в среднем 8), чем в во 2-й группе (в среднем 1,23), где повторное введение озурдекса потребовалось в 9 из 39 глаз (23%). При этом в 30 глазах достигнута стойкая редукция МО (77%).

    Следует особо отметить, что преимуществом введения озурдекса является то, что он вводится значительно реже – 1 раз в 6 месяцев.

    Поэтому, по нашим данным, при резистентных к ранибизумабу МО смена тактики лечения на данный препарат с длительным воздействием и с иным лечебным механизмом действия может быть предпочтительней, чем продолжение лечения ранибизумабом.

    Заключение

    У части пациентов с ДМО имеется резистентность к ранибизумабу. В подобных случаях после 4-5 инъекций необходимо сменить данный препарат на введение импланта дексаметозона – озурдекс. Данная тактика позволяет достичь стойкой редукции МО, при этом значительно уменьшить число интраокулярных введений препарата.