Тактика ведения пациентов с болезнью Коатса

    Актуальность

    Ретинит Коатса – идиопатическое заболевание, сопровождающееся формированием телеангиоэктазий и микроаневризм сосудов сетчатки [4]. Диагностируется экссудативно-геморрагический ретинит в любом возрасте (от нескольких месяцев до 70 лет) [6]. Однако по литературным данным средние сроки манифестации заболевания соответствуют 8-16 годам [2]. В 90% случаев это унилатеральное заболевание, преимущественно в 78% случаев болеют мужчины [3]. Расовых и этнических предпочтений при ретините Коатса не выявлено [7].

    Несмотря на проводимые исследования, данные об этиологии и патогенезе ретинита Коатса до сих пор носят противоречивый характер. По мнению Farkas T.C., Potts A.M., Boone C. «какие-то сосудистые изменения» приводят к нарушению внутреннего гематоретинального барьера, вследствие чего развивается дегенерация слоя нервных волокон сетчатки, приводящая к формированию субретинального фиброза и развитию отслойки сетчатки [5]. Основной метод лечения ретинита Коатса – это лазеркоагуляция сетчатки, целью которой является облитерация патологических сосудов и, как следствие, разрешение отёка сетчатки, резорбция твёрдых экссудатов и повышение остроты зрения. Считается, что применение лазеркоагуляции сетчатки при ретините Коатса оптимально при 1-2 А стадии заболевания с вовлечением не более 1-2 квадрантов глазного дна. Поэтому раннее выявление сосудистых аномалий и своевременно начатое лечение, направленное на быстрое разрешение экссудации с целью ограничения распространения отслойки сетчатки, является основной задачей в лечении пациентов с ретинитом Коатса [2].

    Цель

    Систематизировать лечебные мероприятия при болезни Коатса на основе применения современных лазерных технологий.

    Материал и методы

    Были проанализированы истории болезни 9 пациентов, наблюдавшихся и прооперированных в 2013-2016 гг. в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». Средний возраст пациентов варьировал от 18 до 35 лет, 67% из них составили мужчины и 33% – женщины, срок наблюдения от 9 до 32 мес.

    По клиническому течению все пациенты разделены на четыре группы, которая соответствовала 1-3 А стадиям по классификации Morales A.G. (1965) [6]. К первой группе была отнесена пациентка (12%) с первой стадией ретинита Коатса, который сопровождался единичными телеангиоэктазиями в макулярной области, на периферии в проекции нижне-височного квадранта офтальмоскопировались сосудистые аномалии (расширенные артериолы, венулы, микроаневризмы), геморрагии, массивное отложение твёрдого экссудата. Острота зрения составляла 1,0 с коррекцией.

    Во вторую группу вошли четыре пациента (44%) со стадией 2 А болезни Коатса, которая проявлялась наличием телеангиоэктазий в центральных отделах сетчатки, макулярным отёком, отложением экстрафовеолярно твёрдых экссудатов. На периферии офтальмоскопировались сосудистые аномалии (расширенные артериолы, венулы, микроаневризмы, артериовенозные шунты), отёк сетчатки, массивное отложение твёрдого экссудата с вовлечением двух квадрантов глазного дна. Острота зрения у этих пациентов варьировала от 0,3 до 0,5.

    Третья группа была представлена тремя пациентами (33%) с 2 В стадией. Офтальмоскопически в макуле визуализировались выраженный отёк, массивное отложение твёрдого экссудата с вовлечением фовеа, на периферии сосудистые мальформации (микро- и макроаневризмы, дилятированные артерии и венулы, артерио-венозные шунты), множественные геморрагии, массивное отложение твёрдого экссудата, выраженный отёк сетчатки. Распространённость этого процесса составляла более двух квадрантов глазного дна. Острота зрения не превышала 0,03-0,1.

    И в четвёртую группу отнесён один пациент (12%) с 3 А стадией ретинита Коатса, которая характеризовалась массивным отложением твёрдого экссудата, сосудистыми мальформациями в центральных отделах и на периферии, а также наличием экссудативной отслойки в центральных отделах сетчатки. Острота зрения пациента была 0,01.

    Всем пациентам проведено полное офтальмологическое обследование с использованием оптической когерентной томографии сетчатки высокого разрешения и флюоресцентной ангиографии.

    Pезультаты

    Пациентке первой группы первым этапом была проведена барьерная (отграничительная) лазеркоагуляция сетчатки на паттерн-сканирующей лазерной установке Pascal с использованием линзы Transequator. Параметры лазерного воздействия: мощность 0,175-0,2 Вт, экспозиция 0,02 сек, диаметр пятна 200 мкм, количество коагулятов 1640. Через 4 недели вторым этапом проведена коагуляция сосудистых аномалий с использованием линзы Goldman. Параметры лазерного воздействия: мощность 0,2-0,4 Вт, экспозиция 0,02 сек, диаметр пятна 200-400 мкм, количество коагулятов 924. Через 9 мес. динамического наблюдения отрицательной динамики не выявлено, острота зрения с коррекцией 1,0.

    Пациентам второй группы также была проведена комбинированная лазеркоагуляция сетчатки (барьерная и коагуляция сосудистых аномалий). Параметры лазерного воздействия: мощность 0,2-0,4 Вт, экспозиция 0,02 сек, диаметр пятна 200-400 мкм, количество коагулятов 1542. Третьим этапом – лазеркоагуляция телеангиоэктазий и при необходимости барраж макулярной области на лазерной установке Pascal с использованием макулярной программы, параметры воздействия: мощность 0,15-0,2 Вт, экспозиция 0,01 сек, диаметр пятна 100-200 мкм, количество коагулятов 250-350. Временной интервал между этапами лазеркоагуляции составил 2-4 недели. Острота зрения в послеоперационном периоде повысилась практически в два раза, достигнув 0,7-0,8. Наблюдение в течение 32 мес. отрицательной динамики не выявило.

    У пациентов третьей группы, несмотря на исходно низкое зрение и выраженные изменения в центральных отделах сетчатки, после четырёх этапов лазеркоагуляции, каждый из которых проводился с интервалом от 7 дней до 1 мес., удалось добиться повышения остроты зрения с 0,03 до 0,6-0,8 в результате снижения толщины сетчатки в центре и резорбции твёрдых экссудатов. Наблюдение в течение 12 мес. показало стабильность процесса у двух пациентов. У одного пациента с макулярным отёком, исходная высота которого превышала 700 мкм, на фоне проводимого лечения не удалось добиться полного восстановления ретинального интерфейса. Кроме того, наблюдение в динамике выявило появление свежих зон ишемии на периферии сетчатки, что явилось показанием к выполнению периферической лазеркоагуляции, на фоне чего достигнута стабилизация патологического процесса.

    Пациенту четвёртой группы проведена периферическая лазеркоагуляция сетчатки в местах, доступных для лечения с целью профилактики неоваскулярной глаукомы и сохранения глаза как органа. Параметры лазерного воздействия: мощность 0,2-0,4 Вт, экспозиция 0,02 сек, диаметр пятна 200-400 мкм, количество коагулятов 2456. Наблюдение в течение 9 мес. отрицательной динамики не выявило.

    Заключение

    Эффективность лечения пациентов с ретинитом Коатса зависит от стадии заболевания и от распространённости процесса. Применение лазеркоагуляции при ретините Коатса оптимально при 1-2 А стадиях заболевания с вовлечением не более 1-2 квадрантов глазного дна. В то же время предложенный алгоритм лечебных мероприятий, включающий последовательное применение барьерной коагуляции, коагуляции сосудистых аномалий, телеангиоэктазий в центральных отделах сетчатки и при необходимости барража макулы позволяет добиться не только стабилизации патологического процесса, но и значительного повышения зрительных функций даже и при 2 В стадии патологического процесса.

    При значительном изменении центрального отдела лазеркоагуляция позволяет профилактировать патологическую неоваскуляризацию, сохранить остаточные зрительные функции и глаз как анатомический орган, что немаловажно для пациентов молодого возраста в плане социальной и косметической реабилитации.