Рис. 1. Схема последовательного удаления витреоретинальных тракций при проведении витрэктомии
Рис. 2. Глазное дно пациента Х., возраст 10 недель (постконцептуальный возраст – 38,0 недель): а – состояние после паттерной ЛК, подковообразная тракционная отслойка сетчатки, б – состояние после витрэктомии
Согласно имеющимся в литературе данным, витрэктомия обладает рядом преимуществ, способствующих быстрому угасанию сосудистой активности после ее проведения при прогрессировании РН в послеоперационном периоде лазерной коагуляции сетчатки.
Во-первых, это оперативное удаление каркаса стекловидного тела, уменьшающее тракционное усилие со стороны ФВТ и угнетающее рост новообразованных сосудов. Уменьшение витреальной тракции позволяет помпе ретинального пигментного эпителия абсорбировать субретинальную жидкость, достичь прилегания сетчатки и исключить стимул для неоваскуляризации.
В исследованиях in vitro и in vivo установлено, что тракции и растяжение сосудистой стенки приводят к изменениям в ретинальной сосудистой сети, что может ускорить неоваскуляризацию. Уровни витреального VEGF и стромального клеточного фактора 1-альфа увеличиваются на глазах с активной сосудистой IV стадией РН. Поэтому вторым существенным преимуществом витрэктомии при прогрессировании РН после ЛКС является оперативное вымывание ангиогенных факторов. В ходе витрэктомии происходит удаление ФВТ и экстраклеточного матрикса, которые являются медиаторами ангиогенеза [2, 5-7].
Однако, несмотря на развитие витреальной хирургии в лечении РН, следует отметить отсутствие оптимального подхода к ее проведению при прогрессировании заболевания после ЛКС в зависимости от стадии процесса и формы отслойки сетчатки (ОС). Кроме того, некоторые авторы указывают на то, что не определены оптимальные сроки выполнения витреоретинальных вмешательств, а также объем хирургии при различных состояниях ОС и фиброваскулярной ткани [7]. Поэтому разработка технологии витреальной хирургии при прогрессировании РН после ЛКС сохраняет свою актуальность и значимость.
Цель.
Разработка техники витреоретинальной хирургии при прогрессировании ретинопатии недоношенных после лазеркоагуляции сетчатки с развитием подковообразной и кратерообразной отслойки сетчатки.
Материал и методы.
Рис. 3. Глазное дно пациента А., возраст 13 недель (постконцептуальный возраст – 43,0 недели): а – состояние после паттерной ЛК, кратерообразная тракционная отслойка сетчатки, б – состояние после витрэктомии
Таблица Анатомические показатели эффективности ранней витрэктомии в лечении активной РН при ее прогрессировании после лазерной коагуляции сетчатки
Отличительной особенностью всех форм ОС являлось полное прилегание сетчатки в аваскулярной зоне, где предварительно проводилась ЛКС.
От всех родителей было получено добровольное информированное согласие на выполнение лечебно-диагностических мероприятий.
Всем пациентам выполняли комплексное диагностическое обследование, включавшее, помимо стандартных методов, цифровую ретиноскопию с использованием широкопольной цифровой ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam-3» («Massie Research Laboratories Inc», Dublin, CA).
Всем пациентам была проведена ранняя ленссберегающая 3-портовая витрэктомия с использованием систем 25-27G на аппарате «Constellation» (Alcon, США) (частота – от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум – от 50 до 200 мм рт.ст.).
Техника операции. На начальном этапе отсепаровывали конъюнктиву от лимба с 3-х до 9-ти часов. В участках планируемых склеротомий в нижневисочном, верхневисочном и верхненосовом квадрантах проводили диатермокоагуляцию склеры.
В 1,5 мм от лимба выполняли клапанные склеральные разрезы при помощи троакаров 25-27G. В темпоральном сегменте в области проекции угла глазной щели через участок склеротомии подшивали канюлю для подачи жидкости.
3-портовую витрэктомию проводили по следующей схеме. Первым этапом устраняли тракции, идущие от вала к хрусталику. Вторым этапом – от вала к плоской части цилиарного тела, затем – круговые тракции, идущие вдоль вала, с освобождением вала от фиброваскулярной ткани. Четвертый этап – удаление задних кортикальных слоев стекловидного тела в макулярной области.
Данный алгоритм является единым для всех видов отслойки сетчатки и позволяет минимизировать хирургическую травму и риск образования ятрогенных разрывов (рис. 1).
Особенностью проведения витрэктомии при подковообразной и кратерообразной ОС являлось устранение кольцевых тракций вдоль вала. Учитывая, что при подковообразной отслойке за счет разрастания ФВТ нередко образуется тракция, соединяющая участки отслойки (концы «подковы») со стороны макулы в горизонтальном височном сегменте, удаляли и рассекали ФВТ, позволяя, тем самым, «раскрыться» подкове. Затем при обеих формах ОС по окружности вдоль вала убирали остатки кортикальных слоев и ФВТ со стороны аваскулярной сетчатки вдоль вала. Далее применяли бимануальную технику, для чего выполняли дополнительный прокол склеры и подшивали шендельер 29G. Используя пинцет и витреальные горизонтальные ножницы, аккуратно и постепенно приподнимая над валом, подсекали и по окружности срезали разросшуюся ФВТ. При этом применяли следующий оригинальный хирургический прием. Захваченную и приподнятую ФВТ с помощью пинцета фиксировали и стабилизировали, а другим инструментом – витреальными открытыми ножницами, – подводя их под приподнятую ФВТ, отдавливали сетчатку вниз. При этом, надсекая выделяющиеся тракционные составляющие и используя ножницы как широкий шпатель, удавалось тупо отсепаровывать сетчатку и минимизировать повреждение тканей. Затем с помощью пинцета аккуратно захватывали задние кортикальные слои в области диска зрительного нерва, приподнимали и, используя ножницы, устраняли наиболее плотные сращения задней гиалоидной мембраны и ФВТ с сетчаткой. В ходе хирургического вмешательства активно использовали диатермокоагуляцию для исключения геморрагических осложнений, а также для визуализации остатков стекловидного тела и новообразованной ткани. После чего, используя витреотом 25G, с частотой 5000 резов в минуту и вакуумом порядка 50 мм рт.ст. удаляли освобожденную и приподнятую ФВТ и остатки задних кортикальных слоев стекловидного тела с поверхности сетчатки. Следующим этапом проводили дополнительную лазеркоагуляцию васкуляризированной сетчатки. Особое внимание уделяли зонам вдоль отслоенной сетчатки, где была удалена ФВТ, стараясь создать дополнительный барьер на участках истонченной сетчатки в дватри ряда коагулятов. Завершали операцию наложением узловых швов 8-00 викрил на участки склеротомий и конъюнктиву. В полость глаза с использованием иглы 30G транссклерально клапанно вводили небольшое количество BSS, достигая легкого гипертонуса.
Сроки наблюдения – до 6 месяцев.
Результаты.
В обеих группах хирургические операции были проведены в полном объеме согласно разработанной технологии. Из интраоперационных осложнений необходимо выделить незначительные кровотечения из новообразованных сосудов в ходе удаления ФВТ (44 глаза, 73,5%), купировавшиеся проведением дополнительной подводной диатермокоагуляции, вымыванием и удалением сгустков крови и созданием гипертонуса. В ходе операции в 3-х случаях (4,9%) происходили ятрогенные повреждения сетчатки в результате удаления ФВТ. Все они были прооперированы с использованием краткосрочной тампонады перфторорганическим соединением (ПФОС) и дополнительной лазеркоагуляции места разрыва. Через 5-6 дней ПФОС удаляли и замещали в 1-м случае на силиконовое масло и в 2-х случаях – на газ. Во всех случаях удалось успешно блокировать разрывы
К поздним послеоперационным осложнениям следует отнести прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии. В 2-х случаях (3,3%) дальнейшего прогрессирования отслойки сетчатки до V стадии РН проводили органосохранные операции в возрасте детей 7-10 месяцев. Выполняли ленсэктомию, удаляли ФВТ и эпиретинальные мембраны, раскрывали воронку и освобождали складки отслоенной сетчатки от тракций.
В послеоперационном периоде анатомические результаты ранней витрэктомии в обеих группах оценивались по прилеганию сетчатки: полное, частичное и отсутствие прилегания(табл.). В группе 1 с подковообразной ОС полное прилегание сетчатки было достигнуто в 27 глазах (87%), в группе 2 с кратерообразной ОС – в 18 глазах (62,1%).
Следует отметить, что в случаях частичного прилегания сетчатки результат хирургического лечения также расценивался как положительный. Исходя из этого, эффективность ранней ленссберегающей витрэктомии в группе 1 составила 93,5%. Клиническая картина регресса характеризовалась полным или частичным прилеганием сетчатки (рис. 2а, б). Однако в 4-х глазах (12,9%) отмечалось нарушение хода магистральных сосудов, а также наличие локальных участков преретинальной фиброзной ткани, которые на момент динамического наблюдения не требовали проведения дополнительных хирургических манипуляций.
Эффективность ранней ленссберегающей витрэктомии при более тяжелой форме отслойки сетчатки – кратерообразной – составила 86,2%. Клиническая картина регресса характеризовалась более выраженным нарушением хода сосудистых аркад и дистрофическими изменениями сетчатки при полном или частичном ее прилегании (рис. 3а, б).
В отдаленном послеоперационном периоде в группе 1 с исходной подковообразной отслойкой сетчатки было отмечено образование складчатости сетчатки вокруг зон оставшейся ФВТ в 5 случаях (16,1%). Ее не иссекли и не удалили в ходе операции в связи с риском возникновения ятрогенных разрывов и массивных кровоизлияний. К 3-4 месяцам после операции наблюдалось сглаживание и исчезновение ретинальной складчатости. Рецидивов отслойки сетчатки не было выявлено. В группе 2 с исходной кратерообразной отслойкой сетчатки ретинальная складчатость к концу срока наблюдения сохранилась в 11 глазах (37,9%).
Обсуждение.
Результаты проведенных нами исследований убедительно свидетельствуют об эффективности разработанных методик витреальной хирургии при подковообразной и кратерообразной ОС в случаях прогрессирования РН после ЛКС.
Во всех случаях нами была использована схема последовательного удаления витреоретинальных тракций. Так, витрэктомию начинали с удаления тракций, идущих к задней поверхности хрусталика, к цилиарному телу и периферии сетчатки, постепенно переходя к экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в первой зоне, стараясь исключить усиление тракционного момента. В ходе витрэктомии ФВТ полностью не удалялась вследствие высокого риска возникновения ятрогенных разрывов, увеличения распространенности тракционной отслойки сетчатки и интравитреальных геморрагий.
Предлагаемая нами бимануальная техника позволяет в полном объеме и на всем протяжении удалить ФВТ с поверхности сетчатки и минимизировать вероятность ее повреждения.
Полученный процент эффективности витреоретинальной хирургии в обеих группах является высоким. Однако в случаях, если наблюдается разрастание ФВТ, и отслоенная сетчатка собирается в складки с захватом fovea, полностью расправить сетчатку не удается. В такой ситуации происходит ее ротация без восстановления профиля макулярной области, поэтому не приходится надеяться на высокие функциональные результаты в отдаленном периоде, и в лучшем случае будет достигнуто лишь анатомическое соответствие.
Заключение.
В ходе проведенных исследований нами была разработана технология ранней ленссберегающей витрэктомии при подковообразной и кратерообразной ОС в случаях прогрессирования РН после ЛКС. На наш взгляд, в таких ситуациях следует применять разработанную схему последовательного удаления витреоретинальных тракций и бимануальную технику, обеспечивающую полное удаление ФВТ с поверхности сетчатки и сведение к минимуму риска ее повреждения.
Использование разработанной технологии обеспечило результативность лечения подковообразной ОС в 93%, кратерообразной ОС – в 85% случаев.
Сведения об авторах:
Терещенко Александр Владимирович – доктор медицинских наук, директор Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Белый Юрий Александрович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
