Технические особенности формирования основного доступа при факоэмульсификации возрастной катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов после фоторефракционной хирургии роговицы

    Актуальность

    С конца 90-х гг. началась новая эра рефракционной хирургии – эра эксимерных лазеров. Поскольку хирургическое вмешательство выполняется на передней поверхности роговицы, это влечет за собой особенности ее состояния в последующие годы [6].

    После данных вмешательств роговица приобретает характерные клинико-анатомические особенности: уплощается и умеренно истончается её оптическая зона; порою она оказывается смещенной относительно центральной оптической зоны [1, 5].

    В последние несколько лет в нашу клинику все чаще стали обращаться пациенты по поводу возрастной катаракты, кому ранее была выполнена фоторефракционная операция LASIK.

    Факоэмульсификация катаракты отличается минимальным уровнем травматизма и высокими прогнозируемыми результатами, но при условии исходно оптимального состояния глаз [9].

    Имеются публикации о технических особенностях факоэмульсификации (ФЭ) возрастной катаракты в глазах после фоторефракционных операций [3, 4, 10, 11].

    Учитывая перенесенную фоторефракционную операцию на роговице, выполнение основного разреза при ФЭ стандартным роговичным доступом создает риск повреждения поверхностного клапана роговицы в глазах после LASIK. Помимо нарушения оптических свойств роговицы, это потребует его механической фиксации, чаще всего путем наложения дополнительного хирургического шва. Последнее обстоятельство влечет за собой нежелательный индуцированный роговичный астигматизм, развитие различных помутнений в слоях роговицы, что значительно способно снизить прогнозированную остроту зрения.

    Несмотря на все большее появление пациентов с возрастной катарактой после фоторефракционной хирургии, в литературе недостаточно освещены особенности формирования хирургического доступа в переднюю камеру глаза с учетом ранее выполненного вмешательства на роговице.

    Следует особо отметить, что пациенты после фоторефракционных операций часто имеют работоспособный возраст, довольно активную жизненную позицию, многие из них занимаются спортом, водят автомобиль. Соответственно, они настроены на значительное функциональное улучшение зрения [2, 7, 8, 12].

    Цель

    Изучение технических особенностей выполнения основного хирургического доступа при ФЭ возрастной катаракты в глазах после выполненной методики LASIK.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 19 глаз (15 пациентов). Их возраст колебался от 45 до 61 года, составив в среднем 46,7 лет. Среди них было 6 мужчин, 9 женщин.

    Критерием отбора пациентов для выполнения ФЭ являлись: наличие возрастной неосложненной катаракты, ранее перенесенная фоторефракционная операция LASIK по поводу стационарной миопии, минимальная разница преломляющей силы роговицы между основными меридианами (не более 1,5 дптр).

    Исходная степень миопии (до фоторефракционной операции) в 6 глазах составила от 3,0 до 5,5; в 13 глазах – от -6,25 до -10,0 дптр.

    Сроки между выполнением LASIK и ФЭ варьировали от 6 до 18 лет, в среднем составив 14,1±1,3 года.

    Перед ФЭ некорригированная острота зрения (НКОЗ) составила 0,15±0,05; с очковой коррекцией – 0,35±0,05. Показатели передне-задней оси глаза варьировали от 24,88 до 27,3 мм, в среднем 25,6 мм (А-скан «IOL-MASTER», Германия). Уровень внутриглазного давления составил 19-22 мм рт.ст.

    Биомикроскопически во всех 19 глазах состояние роговицы было интактным, визуализировались границы роговичного клапана. В 6 глазах определялись легкие субэпителиальные помутнения, локализовавшиеся на границе зон интактной роговицы и краев роговичного клапана. Они имели вид дугообразной линии.

    Учитывая особенности оптической силы роговицы после фоторефракционной операции, при расчете оптической силы ИОЛ мы использовали формулу Hoffer Q. Дополнительно к рассчитанной оптической силе ИОЛ добавляли 1,5-2,0 дптр, поскольку из-за частого наличия слабости цинновых связок на миопических глазах происходит небольшое смещение кзади иридо-хрусталиковой диафрагмы. Такой перерасчет способен уменьшить клиническую рефракцию глаза [3, 10, 11].

    Стандартный доступ в переднюю камеру при выполнении ФЭ заключается, как известно, в роговичном разрезе, формируемом в паралимбальной зоне роговицы [9]. Но поскольку данные глаза имели повышенный риск интраоперационной травматизации либо смещения роговичного лоскута, нами был использован корнеосклеральный тоннельный разрез. Его выбор был обусловлен возможностью максимальной интактности оптической зоны роговицы.

    Мы использовали местную эпибульбарную капельную анестезию (3-кратные инстилляции 0,4% р-ра инокаина в конъюнктивальную полость), в сочетании с внутрикамерной анестезией (0,5 мл 1% р-ра лидокаина).

    Техника выполнения доступа: после отсепаровки конъюнктивы от лимба от 9-ти до 11-ти часов, на 1/3 ее толщины склеры выполнялся ее надрез параллельно лимбу в 1,5-2 мм от него. Использовался одноразовый металлический кератом.

    Разрез выполняли шириной 2,2 мм. Затем формировался тоннельный корнеосклеральный тоннель длиной 2,0-2,5 мм на 2/3 толщины роговицы. По сути, он приобретал форму прямоугольника с шириной 2,2 мм и длиной 3,5-4,0 мм.

    Преимуществом подобного корнеосклерального разреза является также то, что его выполнение не нарушает архитектонику роговичных структур. Соответственно, менее выражен риск послеоперационного астигматизма.

    Поскольку планировалась имплантация монофокальной ИОЛ с расчетом на эмметропическую рефракцию, все пациенты предупреждались о необходимости в дополнительной очковой коррекции зрения для близи.

    Результаты

    При формировании тоннельного разреза данным способом в 6 глазах мы столкнулись с интенсивным кровотечением из мелких поверхностных сосудов склеры. Во всех случаях оно было успешно купировано после внутривенной инфузии 0,25% р-ра этамзилата (2,0 мл).

    Поэтому, учтя это, впредь для исключения попадания крови в переднюю камеру мы сразу же по мере проникновения наконечника кератома в переднюю камеру вводили в нее когезионный вискоэластик (мульти-Виск, смарт-Виск). Тем самым создавался умеренный гипертонус в передней камере, препятствующий затеканию в нее крови через разрез. Других каких-либо трудностей формирования корнеосклерального тоннеля мы не отметили.

    Дальнейшие этапы ФЭ выполнялись стандартно. Размер переднего капсулорексиса был типичным, не превышая 5,0-5,5 мм. ФЭ во всех глазах осуществлялась по стандартной технологии (факоэмульсификатор «INFINITI», Alcon, США). Хрусталик удалялся по обычной методике с применением технологии OZIL. Удаление кортикальных слоев проводилось коаксиальной ирригационно-аспирационной системой через основной корнеосклеральный доступ.

    На этапе эвакуации вязких и фиксированных кортикальных масс в 3 глазах мы отметили некоторые технические неудобства в виде недостаточной визуализации остатков масс, находящихся в проекции зоны корнеосклерального разреза. Поэтому мы дополнительно использовали одноразовую аспирационную силиконовую канюлю типа «Симка», введенную через дополнительный роговичный парацентез 1,0 мм. Это было обусловлено большей надежностью полноты эвакуации хрусталиковых масс с ее помощью. Разрез для дополнительного входа в переднюю камеру для наконечника «Симки» мы выполняли в противоположном квадранте от нахождения хрусталиковых масс.

    На этапе имплантации мы не встретили каких-либо технических затруднений. Всем пациентам внутрикапсульно были имплантированы современные ИОЛ модели SUPERFLEX ASPHERIC-920H (Rayner, Англия).

    Герметизация парацентеза выполнялась стандартно методом гидратации. Затем корнеосклеральный разрез адаптировался П-образным швом нитью 8-0. На область склерального разреза пинцетами, для повышения степени герметичности разреза, дополнительно натягивалась конъюнктива, которая фиксировалась за края одним узловым швом нитью 8-0.

    Все операции прошли запланировано, без осложнений.

    Степень ответной реакции глаз на хирургическую травму на 1-е сутки постоперационного периода отсутствовала в 9 глазах (0); в 10 глазах соответствовала 0-I (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1987). Ее купирование произошло на 2-3 сутки при стандартной постоперационной терапии. На 1-е сутки после операции во всех 19 глазах НКОЗ составила от 0,8 и выше. Все имплантируемые ИОЛ имели правильное положение в капсульном мешке. Показатели офтальмометрии незначительно отличались от исходных, превышая их в среднем на 1,25 дптр. На 3-и сутки после операции все глаза выглядели интактными, роговица была прозрачной, роговичный клапан без особенностей. В области корнеосклерального разреза наблюдалась незначительная локальная гиперемия и отечность конъюнктивы. В 6-ти случаях в области разреза наблюдалась субконъюнктивальная геморрагия, которая полностью самостоятельно рассосалась к 7-10 дню после операции. Подобная особенность была обусловлена тем, что корнеосклеральный разрез формировался максимально близко к роговице, где имеется обильная васкуляризация. Это обстоятельство должно способствовать ускоренной регенерации краев разреза, в сравнении с роговичным разрезом.

    Спустя 6-12 мес. НКОЗ для дали во всех глазах составила от 0,6 до 1,0. Показатели офтальмометрии во всех глазах соответствовали исходным дооперационным значениям.

    Всем 19 пациентам потребовалась дополнительная оптическая коррекция зрения для близи (от +0,5 до +1,75 дптр). Подавляющее большинство пациентов были удовлетворены качеством зрения. Лишь 2 пациента сочли, что дополнительная коррекция для близи несколько снизила качество их жизни.

    Выводы

    1. Выполнение тоннельного корнеосклерального доступа при выполнении ФЭ возрастной катаракты в глазах после LASIK позволило минимизировать риск интраоперационного повреждения либо смещения роговичного клапана во всех случаях, не изменив оптические свойства центральной зоны роговицы. Это значительно повысило безопасность выполнения ФЭ в подобных глазах.

    2. Выполнение ФЭ с имплантацией ИОЛ после фоторефракционных операций позволило во всех 19 глазах достичь высокой остроты зрения для дали. При сроках наблюдения до 6 мес. ни у одного пациента не отмечено отрицательной динамики состояния роговичного клапана.

    3. Социально активным пациентам после фоторефракционных операций следует активнее предлагать имплантацию мультифокальных моделей ИОЛ.