В настоящее время большое значение придается изучению особенностей выполнения ФЭ при различных исходных состояниях глаза [1, 3, 4, 6-9]. Это необходимо для прогнозирования риска интра- и постоперационных осложнений, выработки вариантов хирургической тактики, более приемлемой для той или иной конкретной ситуации. Тем не менее, в литературе недостаточно освещены технические особенности выполнения ФЭ возрастной катаракты в глазах с короткой передне-задней осью (ПЗО), встречающейся достаточно часто. По нашему убеждению, их выяснение поможет прогнозировать риск интраоперационных осложнений, и, следовательно, по возможности избежать их.
Рис. 1. Пациент П., 69 лет. Плотное крупное ядро хрусталика, мелкая передняя камера, ПЗО – 21,6 мм
Рис. 2. Пациент П., 69 лет. Интраоперационное вставление радужки в хирургическую рану
Изучение исходно неблагоприятных особенностей анатомически короткого глаза, формирующих технические интраоперационные трудности выполнения ФЭ по поводу возрастной катаракты, и поиски возможностей их преодоления.
Материал и методы
Отобрано 89 глаз с возрастной катарактой и короткой переднезадней осью (51 чел.). Возраст – 53±8,5 лет, мужчин – 22, женщин – 29, ПЗО – от 20,2 до 21,8 мм (в среднем 21,0±0,8 мм). В 44 глазах – ядерная катаракта, в 10 глазах – заднекортикальная, в 5 глазах – переднекортикальная, в 30 глазах – ядерно-кортикальная ее форма. В 83,1% глаз отмечена III-IV степени плотности ядра хрусталика по Буратто (рис. 1). Клинически значимый подвывих хрусталика I-II степеней выявлен в 31 глазу, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) – в 32 глазах.
Наряду с внутривенной анестезией проводилась внутрикамерная анестезия 1%-ным раствором лидокаина и эпибульбарная анестезия 0,4%ным раствором инокаина. ФЭ катаракты выполнялась по технологии малых разрезов. Имплантировались ИОЛ: Acrysof Natural, Acrysof IQ, Aqua, Rayner, МИОЛ-2. Преимущественно использовался более щадящий торсионный режим ультразвука факоэмульсификатора Infinity (Alcon, США).
Был проведен детальный анализ технических особенностей выполнения ФЭ, трудностей ее отдельных этапов. Срок динамического наблюдения составил до 3 лет.
Результаты и обсуждение
После установки блефаростата во всех случаях отмечалась более глубокая посадка глазного яблока в орбите. Поэтому в 10 случаях нам потребовалось увеличить высоту подставки для рук хирурга, чтобы изменить рабочий угол наклона инструментов до 45° и хотя бы несколько ослабить напряжение кистей рук.
Следует отметить трудное достижение достаточного медикаментозного мидриаза, что осложняло манипуляции в проекции зрачка (максимальные значения в 30 глазах – от 3,5 до 5,0 мм). Определенные сложности отмечены нами в 13 глазах на этапе формирования роговичного тоннельного разреза, обусловленные неравномерным истончением роговицы. Он был коротким, что потребовало в 3 глазах наложения роговичного шва по окончании операции. В трети глаз отмечалось вставление радужной оболочки в операционный разрез (рис. 2). В таких случаях мы производили дополнительную герметизацию разреза с помощью дозированного введения в переднюю камеру вискодисперсивного вискоэластика DisCoVisc (в проекции основного разреза). Это позволяло во всех случаях избежать пролапса радужной оболочки в операционный разрез.
На этапе выполнения переднего капсулорексиса мы столкнулись с наличием субклинического подвывиха хрусталика I степени в 14 глазах.
Пришлось выполнять капсулотомию с помощью цистотома для капсулорексиса в проекции наименьшего натяжения волокон цинновой связки с последующим заполнением передней камеры вискодисперсивным вискоэластиком DisCoVisc.
Рис. 3. Пациент П., 69 лет. Первые сутки после операции
Рис. 4. Пациент П., 69 лет. Фото глаза через 3 года после операции
(III-IV степени) отмечалась повышенная гидродинамическая нагрузка на капсульный мешок. Ядро занимало почти весь объем капсульного мешка, что затрудняло введение в субкапсулярное пространство даже небольшого объема жидкости.
Поэтому мы ограничивали ее объем до 0,2-0,3 мл либо вводили такой же объем вискоэластика ApраVisс, снижая риск избыточного растяжения и разрыва капсульного мешка.
На этапе разлома плотного ядра в 26 глазах мы обнаружили наличие плотных эластичных «перемычек» в центральных отделах заднего кортекса. Чрезмерные усилия по их разделению создавали риск разрыва капсулы, поэтому мы применили методику неполного разлома ядра (на 3/4 его глубины) с последующим удалением оставшейся «чаши» из плотных волокон хрусталика. Для ее постепенного отделения от задней капсулы мы вводили под нее вискоэластик.
Из-за высокой степени плотности ядра в 22 глазах этап ультразвуковой факофрагментации осложнялся эффектом «отскакивания» с риском повреждения эндотелия роговицы. В данных случаях для минимизации риска мы увеличивали длительность ультразвука (от 30 сек. и более), использовали торсионный режим с увеличением вакуума до 600 мм рт.ст. и аспирационно-ирригационного потока до 42-50 мл в минуту, неоднократно изменяли положение иглы в передней камере. За счет более интенсивного внедрения УЗ иглы в плотное вещество хрусталика такая технология позволяла минимизировать эффект «отскакивания».
Кроме того, у 28 пациентов (28 глаз) отмечено сочетание значительно выступающих надбровных дуг с глубоко посаженными глазными яблоками, у 12 пациентов – представителей малых народов Севера (12 глаз) – имело место сочетание узкой глазной щели и плотных «мясистых» век. Помимо технических неудобств для тонких манипуляций, эти анатомические особенности способствовали избыточному скоплению ирригационной жидкости в пространстве глазной щели (формировалась своего рода дополнительная оптическая линза, ухудшающая визуализацию зоны вмешательства). В сочетании со слабостью связочного аппарата хрусталика и повышенной лабильностью передней камеры, данные особенности существенно повышают риск ятрогенного диализа цинновых связок, разрыва капсульного мешка и люксации ядра либо его фрагментов в витреальную полость. В подобных случаях мы используем блефаростаты со встроенной аспирационной системой, снижаем уровень подачи ирригационной жидкости до 90 см (для уменьшения гидродинамической нагрузки), предотвращая излишние тракционные колебания стекловидного тела.
Применяя подобные технические особенности выполнения ФЭ, мы смогли во всех случаях избежать интраоперационных осложнений.
Ранний послеоперационный период в 95,5% глаз соответствовал I степени ответной реакции глаза [9] (рис. 3). Спустя 3 года показатели визометрии без дополнительной коррекции составили от 0,6 до 1,0; во всех случаях положение ИОЛ – в капсульном мешке, уровень ВГД – 18-20 мм рт.ст. Все пациенты были удовлетворены результатами хирургии (рис. 4).
Выводы
1. Неблагоприятными исходными факторами выполнения ФЭ возрастной катаракты в глазах с короткой передне-задней осью являются: мелкая передняя камера, формирующая повышенный риск вставления корня радужной оболочки в операционную рану и повреждения эндотелия; плотные и большие по площади ядра хрусталиков, несостоятельность капсульного мешка, частое сочетание с глубокой посадкой глазного яблока в орбите и выступающими надбровными дугами.
2. Технические приемы, применяемые нами по преодолению повышенного риска интраоперационных осложнений, включали: использование блефаростата со встроенной аспирационной системой, торсионного режима ультразвука (OZIL) с увеличением вакуума до 600 мм рт.ст. и аспирационно-ирригационного потока до 42-50 мл в минуту, дополнительную герметизацию разреза вискоэластиком DisCoVisc, минимизацию объема вводимой в субкапсулярное пространство жидкости, применение методики неполного разлома ядра (на 3/4 его глубины).
3. Заблаговременный учет выявленных анатомических особенностей глаз и орбиты при предоперационной оценке интраоперационного риска осложнений позволят предотвратить данные интраоперационные трудности и повысить прогнозируемость и полноценную реабилитацию пациентов после ФЭ.
