Технические возможности повышения эффективности лазерной коагуляции сетчатки при пороговых стадиях ретинопатии недоношенных

    Актуальность

    Одной из основных причин детской слепоты и слабовидения является вазопролиферативная патология сетчатки – ретинопатия недоношенных (РН). Исходом пороговых стадий РН является тракционная отслойка сетчатки и вторичная глаукома, приводящие к необратимой слепоте [2, 3, 5–9, 11, 12, 14]. При отсутствии своевременного выявления и лечения пороговой РН риск развития терминальных стадий заболевания с необратимой слепотой очень высокий [2–4, 6, 8, 9, 12, 13].

    С внедрением в клиническую практику эффективных приборов, позволяющих детально осмотреть всю площадь глазного дна недоношенных детей (система RetCam, Clarity, США), а также с развитием лазерных технологий лечения патологии сетчатки, появилась возможность успешной борьбы со слепотой от РН. Во всём мире проводится активное выявление и лечение пороговых стадий РН. В настоящее время «золотым стандартом» лечения РН является лазерная коагуляция (ЛК) аваскулярных зон сетчатки [10, 13-15]. Недоношенным детям ЛК проводят транспупиллярно с помощью лазерных установок, адаптированных к налобному офтальмоскопу или щелевой лампе [1, 8, 13-15].

    Цель

    Проведение анализа эффективности различных методик лазерной коагуляции сетчатки при пороговых стадиях РН.

    Материал и методы

    Проведён анализ результатов лечения 128 детей (232 глаза) с пороговыми стадиями РН. Все дети были прооперированы в 2008-2016 гг. в Хабаровском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова» Минздрава России, а также в ГУЗ «Детская областная больница» г. Южно-Сахалинска.

    Гестационный возраст недоношенных детей составил 26–32 нед. (в среднем 28±1,6 нед.); масса тела при рождении: 487–1701 г (в среднем 849±147,8 г.). Мальчиков было 51, девочек – 77. Постконцептуальный возраст на момент лечения составил 31–36 недель (в среднем 34±1,6 нед.); масса тела: 1070–2795 г (в среднем 1883,8±478,1 г). Всем детям выполняли ЛК аваскулярных зон сетчатки. Использовали различные лазерные установки, адаптированные к щелевой лампе и налобному офтальмоскопу.

    Показаниями к ЛК были: III стадия «плюс»-болезнь (III+) с локализацией в любой зоне глазного дна, а также задняя агрессивная форма РН (APROP).

    По площади лазерной коагуляции аваскулярных зон сетчатки были сформированы две группы, сопоставимые по полу, возрасту, срокам гестации, степеням тяжести РН и площади аваскулярной сетчатки. Кроме того, каждая из групп была разделена на 2 подгруппы: в 1-й подгруппе ЛК проводили с помощью налобного офтальмоскопа, во 2-й – с помощью щелевой лампы.

    В 1-й группе стремились покрыть лазерными коагулятами не менее 75% площади аваскулярной сетчатки. Была предпринята следующая последовательность нанесения лазерных коагулятов: от границы аваскулярной сетчатки по направлению к зубчатой линии. При ЛК с применением налобного офтальмоскопа для иммобилизации глазного яблока использовали конъюнктивальный пинцет. При выполнении ЛК с помощью щелевой лампы применяли традиционный импульсный режим коагуляции. Контроль после завершения ЛК осуществляли с помощью обратной офтальмоскопии.

    Во 2-й группе лазерные коагуляты наносили по всей площади аваскулярной сетчатки (100%). Последовательность нанесения: начинали от зубчатой линии по направлению к границе с васкулярной сетчаткой. При использовании налобного офтальмоскопа для выведения наиболее труднодоступных зон для ЛК преоральной сетчатки (2-й зоны в носовом квадранте, а также 3-й зоны глазного дна) дополнительно применяли склеральный депрессор. После поддавливания на глазное яблоко на высоте полученного вала вдавления проводили ЛК сетчатки. В периферических отделах стремились к получению сливных лазерных коагулятов. Кроме этого, при пороговой ретинопатии с локализацией в 1-й зоне глазного дна проводили ЛК центральнее границы аваскулярной сетчатки, а также напрямую по петлям новообразованных сосудов. При выполнении ЛК с помощью щелевой лампы использовали паттерн-технологию, позволяющую одновременно наносить до 25 лазерных коагулятов.

    Для контроля площади «закрытия» аваскулярной сетчатки во 2-й группе применяли ретинальную педиатрическую камеру RetCam.

    В 1-ю группу вошли 72 ребёнка (129 глаз). В 19 глазах была APROP, в 53 глазах – РН III+. Из них 11 детей (19 глаз), у которых ЛК проводили с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа, составили 1-ю подгруппу (подгруппа 1.1). Ещё 61 ребёнок (110 глаз) вошёл в подгруппу 2 (далее группа 1.2), им проводили ЛК с помощью щелевой лампы.

    Группу 2 составили 56 детей (103 глаза). Из них в 36 глазах была APROP, в 67 глазах – РН III+. Бинокулярный офтальмоскоп для ЛК использовали у 17 детей (34 глаза) – подгруппа 2.1, щелевую лампу у 39 детей (69 глаз) – подгруппа 2.2.

    При выполнении ЛК на щелевой лампе в обеих группах применяли масочный наркоз, а при использовании налобного офтальмоскопа –эндотрахеальный наркоз. Критериями оценки эффективности лечения являлись: регресс заболевания, отсутствие отслойки сетчатки через 3 мес.

    Результаты

    В обеих группах операции были выполнены запланированно, в течение первых 72 часов после выявления пороговой стадии заболевания.

    Спустя 3 мес. в подгруппе 1.1 был достигнут положительный результат в 8 из 11 глаз при III+ стадии (77,5%), в 3 глазах развилась отслойка сетчатки (во всех случаях – при локализации заболевания в 1-й зоне). При наличии APROP лишь в одном из 8 глаз не развилась отслойка сетчатки (12,5%). Эффективность лечения РН в подгруппе 1.1 составила лишь 9 из 19 глаз – 47,5%.

    В подгруппе 1.2 положительный результат был достигнут в 69 из 82 глаз с РН III+ (84,5%). В 18 из 28 глаз с APROP не развилась отслойка сетчатки (63,5%). Эффективность лечения РН в подгруппе 1.2 составила 87 глаз – 79%.

    Таким образом, эффективность ЛК в 1-й группе (ЛК 75% аваскулярной сетчатки) составила 68%.

    В подгруппе 2.1 спустя 3 мес. после ЛК сетчатки при РН III+ в 13 из 14 глаз был достигнут положительный результат (93%). Единственный случай отслойки сетчатки произошёл при локализации РН в 1-й зоне. При наличии APROP положительный результат был достигнут в 18 из 20 глаз (90%). Общая эффективность лечения РН в подгруппе 2.1 составила 91%.

    В подгруппе 2.2 при РН III+ лишь в 1 глазу из 53 (98%) развилась отслойка сетчатки, этот негативный случай ЛК так же, как и в подгруппе 2.1, пришёлся на РН с локализацией в 1-й зоне глазного дна. При наличии APROP регресс заболевания был получен в 14 из 16 глаз (87,5%). Общая эффективность лечения РН в подгруппе 2.2 составила 66 глаз – 95,5%.

    Эффективность ЛК во 2-й группе (100% закрытие аваскулярной сетчатки) составила 97% (98 глаз из 103).

    Последовательность нанесения коагулятов от зубчатой линии к границе аваскулярной сетчатки обусловлена тем, что коагуляция преоральных отделов 2-й и 3-й зоны глазного дна наиболее трудоёмка и, как правило, в случае повторных ЛК при РН именно эти участки глазного дна оказываются незакрытыми после ранее выполненной ЛК. Кроме того, учитывая их значительную площадь, они могут стимулировать дальнейшую вазопролиферацию и прогрессирование РН.

    Заключение

    Таким образом, главным техническим моментом, позволяющим повысить эффективность ЛК при пороговых стадиях РН, является ЛК всей площади аваскулярной сетчатки (100%). Это на 29% повышает эффективность лечения РН в сравнении с коагуляцией 75% её площади (97% против 68%). Использование паттерн-технологии ЛК позволило повысить эффективность лечения РН до 95,5% в сравнении с традиционной импульсной коагуляцией (79%).

    Использование склерального депрессора при ЛК с помощью бинокулярного налобного офтальмоскопа позволило повысить эффективность лечения пороговых стадий РН до 91% в сравнении с классическим способом (47,5%).

    Для контроля площади оставшейся аваскулярной сетчатки необходимо проводить осмотр глазного дна во время операции с помощью системы RetCam.