Захаров В.Д., Курцхалидзе К.Д.
В настоящее время при лечении отслойки сетчатки (ОС) все более широко применяются витреоретинальные вмешательства с использованием витрэктомии, эндолазеркоагуляции и применением силиконового масла в качестве средства для длительной тампонады витреальной полости [2]. Применение на сегодняшний день микроинвазивных методик с использованием инструментов 25G позволяет в полной мере проводить весь комплекс необходимых манимуляций, даже в случаях тяжелых отслоек сетчатки, осложненных ПВР [3]. Наличие силиконового масла в витреальной полости обеспечивает надежную фиксацию сетчатки в период формирования хориоретинальных спаек после лазеркоагуляции. После того как достигнуто прилегание сетчатки, дальнейшим этапом является удаление силиконового масла из витреальной полости в сроки от 1 до 2 мес. [1].
При оценке ретинального статуса перед запланированным удалением силиконового масла из витреальной полости важно оценить степень выраженности ПВР (при ее наличии), проявляющейся в виде эпи-субретинального фиброза, а также надежности хориоретинальных спаек после эндолазеркоагуляции сетчатки. В доступной литературе описаны методики удаления силиконового масла при помощи самогерметизирующихся тоннельных склеральных разрезов 20G без наложения швов [4]. Применение этой методики возможно, однако на практике это влечет большее количество осложнений, таких как гипотония и геморрагии за счет недостаточной герметизации и фильтрации жидкости из витреальной полости через разрезы. В настоящее время удаление силиконового масла проводится с применением комбинированной методики через 2-3 склеротомии, одна из которых имеет размер 0,9 мм, с использованием вакуумной аспирации. Недостатком данной методики является необходимость разрезов конъюнктивы и склеры, а также шовной герметизации.
Цель — разработать способ бесшовного удаления силиконового масла с применением микроинвазивных методик.
Материал и методы
Прооперированы 16 пациентов (16 глаз) с ранее оперированной отслойкой сетчатки, с силиконовым маслом 1300cSt в витреальной полости. Наиболее частой причиной отслойки была миопия высокой степени с периферической витреохориоретинальной дистрофией сетчатки (ПВХРД). Давность отслойки сетчатки была в пределах от 3 до 12 мес. Всем пациентам проводилось удаление силиконового масла из витреальной полости по разработанной авторами методике с применением инструментов 25G по бесшовной технологии. Возраст пациентов варьировал от 11 до 65 лет. Срок силиконовой тампонады составил от 1,5 до 9 мес. Послеоперационное наблюдение — до 6 мес. Всем пациентам выполняли полный пакет исследований (острота зрения, кераторефрактометрия, тонометрия, тонография, периметрия, биомикроскопия, непрямая офтальмоскопия, биомикроофтальмоскопия, эхобиометрия, В-сканирование, ультразвуковая биомикроскопия, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва).
Техника операции. Через трансконъюнктивальные проколы в области плоской части цилиарного тела инструментами 25G под углом 30° по отношению к склере, по направлению к лимбу с предварительным смещением конъюнктивы, устанавливаются полиамидные трубки«порты» (рис. 1). В меридиане 4-5 часов устанавливается «порт» стандартного образца 25G (место для ирригацинной канюли), а в меридианах 9-10 и 2-3 часах располагали модифицированные «порты» 25G (рис. 2). Верхняя часть модифицированных «портов» имеет цилиндрическую форму. Такая форма позволяет надевать на них трубки, соединенные с аспирационной системой, через которые происходит удаление силиконового масла с использованием вакуумного насоса витрэктомического комбайна (рис. 3, 4). Аспирация силиконового масла происходит одновременно через два «порта» (рис. 5), что существенно ускоряет процесс. При этом отпадает необходимость контролировать положение аспирационной канюли, что значительно облегчает проведение операции. В ходе удаления последних фракций силиконового масла из витреальной полости, один модифицированный «порт» перекрывается, и дальнейшее удаление происходит через один из оставшихся модифицированных «портов» (рис. 6). По окончании удаления силиконового масла отсоединяются трубки от модифицированных «портов», и в дальнейшем эти «порты» используются как стандартные при необходимости дополнительной лазеркоагуляции или ревизии витреальной полости (рис. 7). Далее к ирригационному «порту» подключается воздушная помпа, и витреальная полость частично заполняется стерильным воздухом. Применение воздушной тампонады обеспечивает обнаружение всех не удаленных фрагментов силиконового масла. В ходе аспирации жидкости эти частицы силиконового масла удаляются. Далее операция завершается либо тампонадой газо-воздушной смесью, либо проводится повторный обмен воздушной смеси на физиологический раствор. Перед удалением «портов» для обеспечения дополнительной герметизации витреальной полости в просвет «порта» и в субконъюнктивальное пространство в области «портов» вводится небольшое количество (0,1 мл) плотного вискоэластика с высокоми адгезивными и когезивными свойствами (вискоат или дисковиск). Далее «порты» удаляются.
Результаты и обсуждение
Острота зрения с коррекцией составила от 0,02 до 0,1 в зависимости от исходного состояния и длительности отслойки сетчатки. В среднем острота зрения от исходной улучшилась на 0,01 (табл. 1) Результаты исследования ВГД показывают, что ВГД было в среднем на уровне 15,6 мм рт.ст. на этапе силиконовой тампонады, и 14,1 мм рт.ст. — после удаления силикона (табл. 2)
В ходе хирургического лечения, интраоперационно, осложнений не наблюдалось.
В раннем послеоперационном периоде отмечалась транзиторная гипотония глазного яблока в 1 (6,25%) случае, геморрагии отмечены в 2 (12,5%) случаях, экссудативная реакция в 2 (12,5%) случаях. Рецидивов отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде не отмечалось (табл. 3). В позднем послеоперационном периоде рецидив отслойки сетчатки возник в 1 (6,25%) случае в срок около 3 мес. после удаления силиконового масла из-за прогрессирования ПВР (пролиферативной витреоретинопатии) (табл. 4).
Применение микроинвазивной техники 25G при удалении силиконового масла из витреальной полости является эффективным методом, уменьшает выраженность интраоперационной травмы при витреоретинальном вмешательстве, что приводит к снижению выраженности воспалительной реакции и количества осложнений.
Отсутствие необходимости наложения швов значительно снижает возможность возникновения таких осложнений, как травмирование сосудистой оболочки, геморрагичекие осложнения, образование рубцов слизистой оболочки глаза.
Концепция микроинвазивной и трансконьюнктивальной бесшовной хирургии имеет потенциал для увеличения эффективности при разной витреоретинальной патологии. Эта методика ускоряет послеоперационное восстановление и улучшает результаты. Значительно упрощая и облегчая хирургическую процедуру, уменьшаются интраоперационная травма и период выздоровления, периоды послеоперационной оспалительной реакции и затраченного рабочего времени.
Выводы
1. Применение микроинвазивной техники 25G при удалении силиконового масла из витреальной полости снижает интраоперационную травму при витреоретинальном вмешательстве, что приводит к уменьшению выраженности воспалительной реакции и связанной с ней репролиферации.
2. Отсутствие необходимости наложения швов значительно снижает возможность возникновения таких осложнений, как травмирование сосудистой оболочки с развитием геморрагических осложнений, образование рубцов слизистой оболочки глаза.
Поступила 04.06.09
