Техника фиксации к склере дислоцированной ИОЛ с четырьмя гаптическими элементами нитью Gore-tex

    Введение

    Первичная имплантация ИОЛ с четырьмя гаптическими элементами, такими как, например, Akreos Adapt AO (Bausch & Lomb, Bridgewater, NJ), является обычной практикой во время операций по удалению катаракты (Ting DSJ et al, 2023). Однако в отдаленные сроки после операции возможно смещение линзы. В этих случаях рекомендуется фиксация ИОЛ к радужке или к склере, либо эксплантация и замена ИОЛ, в том числе на зрачковую или переднекамерную. Замена ИОЛ приводит к более частым осложнениям, таким как роговичный астигматизм, декомпенсация роговичного эндотелия, кистозный макулярный отек, эпиретинальный фиброз и отслойка сетчатки (Shin YI et al, 2020). Заднекамерная шовная фиксация дислоцированной ИОЛ менее травматична и часто используется в тех случаях, когда нет остаточной капсульной поддержки (Nadal J et al, 2015).

    ИОЛ с четырьмя перфорированными гаптическими элементами идеально подходят для 4-точечной фиксации к склере. В данной статье мы описываем технику фиксации к склере ИОЛ с четырьмя гаптическими элементами, которая позволяет минимизировать послеоперационное воспаление, астигматизм и время восстановления по сравнению с традиционными методами замены ИОЛ.

    Материал и методы

    Дизайн исследования

    Ретроспективное нерандомизированное одноцентровое интервенционное исследование. Все операции были выполнены одной из клиник Великобритании в период с 2021 по 2023 г. Регистрировались возраст, острота зрения до операции, внутриглазное давление (ВГД), время с момента первоначальной установки ИОЛ, сопутствующая патология, острота зрения и ВГД после операции, центральность расположения ИОЛ, симптомы и признаки увеита, осложнения операции. Для статистического анализа значения остроты зрения по Снеллену были преобразованы в logMAR следующим образом: счет пальцев у лица = 2,1 logMAR, движение руки = 2,4 logMAR, правильная светопроекция = 2,7 logMAR и отсутствие световосприятия = 3,0 logMAR.

    Хирургическая техника

    Методика фиксации к склере ИОЛ с четырьмя гаптическими элементами демонстрируется на рисунке 1, в дополнительном видео (https://journalretinavitreous.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40942-024-00562-4#MOESM1) и описана ниже.

    С носовой и с височной стороны выполняют ограниченную перитомию и обнажают склеру. Устанавливают три стандартных порта 25 Gauge для витрэктомии pars plana: на 10, 2 часах и на 8 или 4 часах для инфузии — для правого или левого глаза соответственно. Если ИОЛ полностью сместилась в витреальную полость и необходимы бимануальные манипуляции, в нижненосовом сегменте устанавливают шандельер. Далее выполняют две склеротомии 27 Gauge с височной стороны на расстоянии от лимба 2,5–3,0 мм и на расстоянии друг от друга 5 мм и симметрично две аналогичных склеротомии с носовой стороны.

    ИОЛ освобождают от волокон стекловидного тела, выполняя центральную и периферическую витрэктомию, периферию сетчатки осматривают с помощью склерокомпрессии для выявления скрытых разрывов сетчатки. Для манипуляций с ИОЛ и нитью наиболее удобны зубчатые пинцеты 27 Gauge. В случае смещения всего комплекса ИОЛ вместе с капсульным мешком капсулу можно легко удалить бимануально с помощью двух зубчатых пинцетов под освещением шандельера. По желанию для защиты макулы можно использовать ПФОС.

    Нить CV-8 Gore-Tex (W.L. Gore & Associates, Newark, DE, USA) проводят пинцетом 27 Gauge через первую склеротомию. Захватывая ИОЛ другим пинцетом, нить проводят в витреальной полости через первый гаптический элемент ИОЛ. Нить проводят через гаптику ИОЛ спереди назад: это гарантирует, что ИОЛ будет лежать в плоскости цилиарной борозды, а нить будет располагаться позади ИОЛ, минимизируя контакт с радужкой. Затем первый пинцет проводят через соседнюю склеротомию, продевают нить через второй гаптический элемент, а затем выводят ее наружу. Теперь ИОЛ располагается достаточно близко к передней части глаза, и остальную часть операции можно выполнить под обычным микроскопом без линз для глазного дна. Аналогичным образом нить проводится через соседние гаптические элементы с другой стороны. Такая бимануальная техника позволяет атравматично и быстро продеть шовный материал Gore-Tex через гаптические элементы и вывести его наружу с носовой и височной сторон. ИОЛ центрируют, швы завязывают и погружают в склеротомическое отверстие для лучшей герметичности и профилактики прорезывания нитей. Порты удаляют и при наличии фильтрации ушивают.

    Затем ушивают конъюнктиву.

    Результаты

    В исследование были включены семь глаз семи пациентов. Мужчин было 3/7 и правых глаз 5/7. Средний возраст составил 56±16 лет. У всех пациентов была диагностирована дислокация ИОЛ Akreos Adapt AO (Bausch & Lomb) с четырьмя гаптическими элементами. Среднее количество лет с момента имплантации ИОЛ составило 13±3 года.

    Все операции проводились по описанной выше методике. Интраоперационных осложнений отмечено не было. У всех пациентов было достигнуто центральное расположение ИОЛ. Все пациенты остались довольны результатом хирургического вмешательства. Медиана остроты зрения до операции составляла 0,85 logMAR (интерквартильный размах [IQR]: 0,2–2,1). Медиана остроты зрения на 1-й день и через 6 недель составила 2,40 (0,55–2,40) и 0,20 (0,10– 0,50) logMAR соответственно.

    Острота зрения, зарегистрированная при заключительном визите, значительно улучшилась по сравнению с дооперационной с 0,85 (0,2– 2,1) до 0,07 (0,02–0,60) logMAR (p=0,02) (рис. 2).

    Существенных изменений ВГД до и после операции не наблюдалось (p=0,80). Медиана предоперационного ВГД составила 15 (IQR: 11–18) мм рт.ст. Среднее ВГД в первый день после операции составило 4 (3–7,5) мм рт.ст. и через 6 недель — 16 (10–21) мм рт.ст.

    Послеоперационная активность передней камеры не была клинически значимой. Активность передней камеры в 1-й день после операции составляла от 0,5+до 1+клеток, а через 6 недель — 0+у всех пациентов. Послеоперационные осложнения. У двух пациентов (29%) развился послеоперационный кистозный макулярный отек (КМО). У одного из них КМО был полностью купирован местным применением кортикостероидов. Другой пациент имел трудности с обучением и не использовал капли для лечения КМО. Впоследствии ему был введен имплантат со стероидами, и в настоящее время пациент продолжает наблюдение.

    В первый день у трех пациентов наблюдалась гипотония (< 5 мм рт.ст.), которая купировалась в течение двух недель без изменения плана терапии. Пациентам с ВГД>24 мм рт.ст. были рекомендованы местные гипотензивные препараты в течение 4 недель; через 6 недель ни один из пациентов не принимал гипотензивные средства.

    Один пациент, у которого был пигментный ретинит, не явился на заключительный осмотр, но сообщил, что его зрение вернулось к исходному состоянию и он доволен результатом.

    Обсуждение

    Основными преимуществами техники склеральной фиксации ИОЛ с четырьмя гаптическими элементами является отсутствие разрезов роговицы и манипуляций внутри передней камеры. Мы отмечали быстрое восстановление зрения со значительным улучшением уже через 2 недели после операции.

    Вероятно, это связано с меньшим количеством манипуляций в передней камере и отсутствием таких потенциальных осложнений, как астигматизм, гипотония и отек роговицы. Описанная нами техника также позволяет избежать многих проблем, характерных для других вариантов фиксации ИОЛ: захват ИОЛ зрачком, зрачковый блок с вторичной глаукомой, трение радужки, ирит, синдром увеит-глаукома-гифема. Эта техника может быть использована для фиксации любых ИОЛ с четырьмя гаптическими элементами, включая ИОЛ Akreos Adapt AO (Bausch & Lomb).

    Gore-Tex — это нерассасывающаяся моноволокнистая нить из политетрафторэтилена, обладающая высокой прочностью, биосовместимостью и устойчивостью к деградации (Chen S et al, 2023).

    Использование 8 склеротомий pars plana может показаться чрезмерным: процедуру можно выполнить через 6 склеротомий — пинцет 27 Gauge можно проводить через порт 25 Gauge. Однако наш опыт показал, что это приводит к увеличению продолжительности процедуры и большему количеству манипуляций. Это было особенно заметно, когда требовались дополнительные хирургические манипуляции, например, удаление остатков капсулы и затвердевших остатков хрусталика. Техника склеральной фиксации ИОЛ с четырьмя гаптическими элементами была успешно применена к сложной группе пациентов, в том числе при миопии высокой степени, псевдоэксфолиативном синдроме или после травм. Хотя долгосрочные данные еще не доступны, результаты фиксации ИОЛ к склере с помощью Gore-Tex в течение одного года наблюдения демонстрируют отличный профиль безопасности. У пациентов не было эрозий, разрыва шовного материала или повторного смещения ИОЛ. Осложнения были редки и легко купировались медикаментозной терапией. Мы не оценивали влияние репозиции ИОЛ на ошибки рефракции. Это не представлялось возможным, поскольку нам не была известна рефракция пациентов до дислокации ИОЛ.

    Заключение

    Мы считаем, что техника склеральной фиксации дислоцированной ИОЛ с четырьмя гаптическими элементами с помощью шовного материала Gore-Tex является эффективным, безопасным и практичным методом, который обеспечивает превосходную и быструю реабилитацию.

    Michaels L, Moussa G, Ziaei H, Davies A. Dislocated 4-haptic intraocular lens rescue with suture scleral re-fixation. Int J Retina Vitreous. 2024;10(1):47.