Техника «IntraBubble» дает многообещающие результаты

Согласно мнению д-ра Луки Бузонетти, сочетанное использование в ходе глубокой передней послойной кератопластики (ГППК) одной из разновидностей техники «большого пузыря» и фемтосекундного лазера, является многообещающим, поскольку позволяет получить хорошую адгезию трансплантата и благоприятный рефракционный результат.

Аббревиатура «IntraBubble» отражает сочетанное использование фемтосекундных технологий при ГППК, в ходе которой в слои роговицы вводится воздух и формируется пузырь — техника известная под названием «большого пузыря». Новая модификация операции расширяет показания к применению фемтосекундного лазера (ФЛ) модели IntraLase, позволяет в случае необходимости легко перейти к сквозной кератопластике (СК), обеспечивает более точные размеры трансплантата и хороший рефракционный результат. Результаты использования данного вида операций в клинике д-р Бузонетти доложил делегатам XXVII Конгресса Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS).

Д-р Бузонетти, заведующий отделением офтальмологии госпиталя Бамбино Гесу (Рим, Италия), представил результаты лечения 15 глаз 15 пациентов с кератоконусом, которым операция выполнялась по технике IntraBubble. Описывая ее детали, д-р Бузонетти сказал, что на первом этапе он формирует послойный трансплантат из роговицы донора. Для этого донорская ткань, состоящая из корнеосклерального комплекса, после проверки в тканевом банке помещается в специальное устройство — искусственную переднюю камеру Coronet производства компании Network Medical Products Ltd. Затем ФЛ выполняется послойный срез донорской роговицы диаметром 8.2 мм. Глубина среза выбирается на 100 микрон меньше, чем толщина донорской роговицы в наиболее тонкой зоне. Д-р Бузонетти использовал оригинальную математическую модель для расчета толщины донорского трансплантата роговицы у каждого пациента.

Д-р Бузонетти отметил, что техника «большого пузыря» (БП), предложенная д-ром Мухаммадом Анваром, дает возможность хирургу достаточно эффективно и безопасно отсепаровать Десцеметову мембрану (ДМ) от подлежащих слоев стромы роговицы. При этом изогнутая игла 27 калибра (G) вводится в глубокие слои роговицы, после чего хирург форсированно инъецирует через нее воздух, который скапливается непосредственно над ДМ, образуя пузырь. После формирования пузыря сначала удаляются 2/3 толщины передних слоев роговицы, а затем и все оставшиеся слои стромы. Послойный донорский трансплантат затем укладывается на место и фиксируется узловыми швами.

В исследовании д-ра Бузонетти отделение ДМ с использованием техники «большого пузыря» было успешным в 13 из 15 случаев. У одного пациента в связи с формированием большого разрыва в ДМ хирургам пришлось перейти на сквозную технику кератопластики, отметил д-р Бузонетти.

Через 6 мес. после операции средняя острота зрения с коррекцией (ОЗК) была равна 0.5, а средний сферический эквивалент рефракции 2.75 Д. Средняя величина астигматизма составила -2.5 Д по данным рефрактометрии и +2.0 Д по данным кератотопографии. Несмотря на то что полученные результаты были в основном позитивными, д-р Бузонетти и его соавторы решили изучить возможные варианты стандартизации техники БП, для того чтобы уменьшить возможную вариабельность и непредсказуемость данного подхода.

«Теперь, после накопления определенного клинического опыта, мы считаем, что установка IntraLase может позволить нам сделать эту цель достижимой. Это мнение основано на аккуратности и прецизионности воздействия, обеспечиваемого при использовании лазера», добавил докладчик.

Д-р Бузонетти пояснил, что усовершенствованный вариант техники, названный им IntraBubble, предполагает использование ФЛ для формирования интрастромального кармана. Для этого проводят ламеллярный срез шириной 0.6 мм с боковой частью, наклоненной под углом 45 градусов, и длиной 12 град. по дуге окружности, который располагают на 50 микрон выше наиболее тонкой части роговицы, измеренной прибором Pentacam. Докладчик отметил, что IntraLase может быть запрограммирован, чтобы выполнять срез намного ближе к ДМ, чем это возможно при использовании механических трепанов. Применение последних может привести к внеплановой перфорации роговицы и обусловить необходимость перехода на технику СК.

К другим преимуществам подхода, ранее уже описанного д-ром Фрэнком Прайсом, относится то, что срез, проводимый фемтолазером в непосредственной близости от ДМ, минимизирует распространение воздушной эмфиземы в периферические слои роговицы и предупреждает их помутнение, которое затрудняет визуализацию скопления пузыря воздуха в пред-десцеметовом пространстве.

После формирования интрастромального кармана, сказал д-р Бузонетти, лазер используется для формирования полного послойного среза роговицы диаметром 9.5 мм с толщиной на 100 микрон меньшей, чем самая тонкая зона роговицы.

Из донорской роговицы при помощи ФЛ формируется трансплантат с зигзагообразным краем, конгруэнтным таковому у реципиента. Зигзагообразная форма края, популяризированная д-ром Роджером Стайнертом, помогает обеспечить плавный переход между роговицами донора и реципиента и получить герметичную рану. Этот вариант профиля операционной раны дает великолепное сопоставление передних слоев роговицы и очень нежный интерфейс зоны «донор-реципиент», подчеркнул докладчик. «Роговичный карман, сформированный ФЛ, используется для введения канюли, через которую в роговицу инжектируется воздух. Затем мы вводим воздух в строму роговицы для создания пузыря и тестируем положение последнего. Это делается для того, чтобы убедиться в наличии отслойки ДМ», сказал он. Даная техника операции нами использовалась в 4-х случаях, и результаты были весьма впечатляющими, сказал д-р Бузонетти.

«Нам удалось достичь формирования пузыря в слоях роговицы во всех случаях. Средняя ОЗК была равна 0.5 при среднем сфероэквиваленте равном +2.0 Д и величине астигматизма по данным кератотопографии +3.7 Д. Конечно, нам требуются дальнейшие исследования для оценки отдаленных результатов, получаемых при использовании новой техники. Тем не менее мы убеждены, что она позволит стандартизировать технику ГППК с использованием БП, снизить частоту операционных осложнений, и в особенности — перфораций, которые особенно характерны для данной процедуры. Помимо всего прочего новая техника обеспечит более высокие функциональные результаты».



Dr. Luca Buzzonetti l ucabuzzonetti@yahoo.it .