Технологические особенности и клинико-функциональные результаты применения фемтосекундного лазера для подготовки кератопротезного комплекса

    Актуальность

    Несмотря на большое разнообразие моделей кератопротезов и огромные усилия, прикладываемые к сохранению его положения в слоях роговицы, процент осложнений кератопротезирования, главным из которых является протрузия кератопротеза, остается высоким и, по данным литературы, составляет до 8–100% случаев [1–12]. Предрасполагающими факторами появления протрузии в послеоперационном периоде являются истонченность, неравномерность, эктазированность, фистуализация бельма, неравномерное залегание в слоях роговицы опорной пластины кератопротеза, несоответствие радиуса кривизны бельма и опорной пластины кератопротеза, травматичность самой операции кератопротезирования, в большинстве случаев заключающаяся в погрешностях при расслоении роговицы для формирования интрастромального кармана для опорной пластины кератопротеза [7, 13–15].

    На территории Российской Федерации в основном применяется кератопротез Федорова — Зуева, состоящий из оптического цилиндра (полиметилметакрилат) и титановой опорной пластинки, с двумя большими диаметрально расположенными отверстиями и втулкой с внутренней резьбой для фиксации оптической части [1, 3]. Также в МНТК «Микрохирурия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с 2020 г. при кератопротезировании используется опорная пластина компании РеперНН (Нижний Новгород), выполненная из гидрофобного акрила и отличающаяся наличием множественных мелких отверстий по типу «сеточки», меньшей толщиной и высоким индексом упругости [16]. Имплантация кератопротеза происходит в два этапа. На первом этапе в интрастромальный карман роговицы имплантируется опорная пластинка, на втором этапе, через 5–6 месяцев, выполняется сквозная трепанация бельма и вкручивается оптический цилиндр кератопротеза [2, 7].

    Современная методика предусматривает имплантацию в виде кератопротезного комплекса аналогично Бостонской модели [8]. Кератопротез Федорова — Зуева дает хорошие оптические Результаты, по некоторым параметрам лучше Бостонской модели [11], к тому же его конструкция более универсальна и способна адаптироваться под большое число клинических ситуаций. К сожалению, в долгосрочной перспективе его эффективность резко снижается. По данным авторов, на данный момент в МНТК «Микрохирургия глаза» имплантировано свыше 1250 кератопротезов, сроки наблюдения составляют от 2 до 30 лет, в 10–75% случаев происходит протрузия кератопротеза, в зависимости от сроков наблюдения [17]. Зарубежный опыт применения данной модели кератопротеза коррелирует с этими данными, сохранить протез в роговице получилось только в 70% случаев в период наблюдения от 28 до 84 месяцев [11].

    Современным этапом в эволюции хирургии роговицы послужило внедрение в практику фемтосекундного лазера (ФСЛ), который способен производить диссекцию тканей роговицы точно и равномерно [18, 19]. Изначально ФСЛ нашли широкое применение в области рефракционной хирургии и пришли на замену микрокератому при операции ЛАЗИК (лазерный ин ситу кератомилез) [20, 21]. Современные лазерные системы используются при проведении различных видов кератопластики, для формирования роговичных туннелей при имплантации интрастромальных колец, при хирургии птеригиума, удалении катаракты [22–27], хирургическом лечении синдрома лимбальной недостаточности [28–30]. Недавние работы выявили потенциальную возможность использования ФСЛ у пациентов с непрозрачными роговицами [31].

    Мы предположили, что использование ФСЛ на этапе формирования кератопротезного комплекса потенциально может быть полезным, а именно увеличит безопасность, уменьшит время операции и будет превосходить мануальную технику с использованием механических расслаивателей. Это позволит преодолеть практические ограничения хирургии и избежать возникновения протрузий опорной пластины кератопротеза в послеоперационном периоде.

    Цель

    Представить новую технику формирования кератпоротезного комплекса, которая сочетает в себе элементфемтосекундного сопровождения и мануальной ассистенции.

    Материал и методы

    В исследование были включены 8 пациентов с бельмом роговицы на единственном глазу, возникшем в результате химического ожога либо неэффективных неоднократных кератопластик. Клинически данное состояние сопровождалось васкуляризацией роговицы,наличием фиброваскулярного паннуса и симблефарона (в случае ожогов), зачастую ограничивающего подвижность глазного яблока, которые приводят к полномуотсутствию предметного зрения. На 4 глазах бельмо роговицы возникло в результате химических ожогов кислотой, на 1 глазу — в результате химическогоожога нашатырным спиртом, на 3 глазах — после неоднократно проведенных кератопластик. Среди пациентов было6 мужчин (75%) и 2 женщины (25%). Возраст пациентовварьировал от 41 года до 87 лет и в среднем составил65,5 года.

    Ранее проведенных имплантаций кератопротеза у пациентов не было.

    Методы диагностики включали биомикроскопию переднего отрезка глазного яблока (с использованием щелевой лампы модели SL-30 фирмы Opton, Германия), визометрию (с использованием проектора знаков ACP 8,Topcon, Япония и фороптера CV5000, Topcon, Япония),тонометрию (главным образом пальпаторно), измерение толщины бельма роговицы (с помощью оптического когерентного томографа Visante OCT (Carl Zeiss,Германия), ультразвуковую биомикроскопию для определения положения капсульного мешка, хрусталика илиинтраокулярной линзы (ИОЛ), оценки состояния связочного аппарата хрусталика, а также В-сканирование(проводили на аппарате UD-6000 Тоmey, Япония) с Целью исключения гемофтальма, отслойки сетчатки, внутриглазных образований, определяли состояние дисказрительного нерва.

    Показанием для проведения пересадки кератопротезного комплекса с фемтосекундным сопровождением было наличие неравномерного бельма с участкамиистончения менее 650 мкм, что не позволило бы имплантировать опорную пластину кератопротеза непосредственно в бельмо пациента (первый этап кератопротезирования) в связи с высокой вероятностью перфорации роговицы. В исследуемой группе максимальнаятолщина бельма составляла от 500 до 847 мкм в центре,в среднем 631,8 мкм, минимальная толщина — от 245 до698 мкм, в среднем 441,3 мкм.

    Ввиду наличия симблефарона в различных локализациях верхнего и нижнего конъюнктивальных сводов дляобеспечения подвижности глазного яблока и успешногопроведения операции у 2 пациентов проводилась предварительная хирургическая подготовка пациентов в отделении окулопластики, заключающаяся в рассеченииимеющихся спаек и удалении симблефарона.

    Пациенты были обследованы до операции, через 1, 6и 12 месяцев после операции. Отдаленный срок позднего послеоперационного наблюдения составил от 6 месяцев до 2,5 года (в среднем 15 месяцев). Критериямиоценки были интраоперационные, послеоперационныеосложнения, показатели остроты зрения, толщина бельма и интрастромальное положение опорной пластиныкератопротеза по данным оптической когерентной томографии (ОКТ).

    Хирургическая техника

    Для заготовки кератопротезного комплекса использовались донорские роговицы с показателем трансплантабельности 1А. Первым этапом донорскую роговицу извлекали из среды для консервирования роговиц (раствор для хранения роговицы ТУ № 9398-013-29039336-2008, производства ООО «НЭП Микрохирургия глаза»,Москва, Бескудниковский б-р, д. 59А) и помещали в искусственную переднюю камеру. После фиксации роговицы в искусственной передней камере ее наполняли сбалансированным физиологическим раствором до состояния нормотонии, что важно для оптимальной аппланации рукоятки ФСЛ.

    В данной работе был использован ФСЛ Femto LDV Z8(Ziemer Ophthalmic Systems AG, Швейцария). Все манипуляции производились одним хирургом. Перед процедурой всем пациентам была проведена ретробульбарная анестезия. Для данной работы была разработанатраектория работы ФСЛ, не имеющая аналогов в мире.

    После аппланации рукоятки ФСЛ к роговице осуществляли центральное позиционирование будущего профиля интрастромального кармана. Весь процесс формирования кератопротезного комплекса являлся двухэтапнойпроцедурой. На первом этапе с увеличенной мощностьюэнергии ФСЛ производили формирование интрастромального кармана на глубине 2/3 стромы роговицы, сопоставимого с параметрами опорной пластины кератопротеза (длина 6,5 мм, ширина 5,5 мм) с выходным отверстием шириной 5,5 мм справа от проекции интрастромального кармана.

    Затем, не удаляя рукоятку ФСЛ, вторым этапом производили несквозную трепанацию донорской роговицыдиаметром 8,3 мм, при этом лазер прорезал роговицу повсей толщине за исключением участка протяженностью50 мкм ниже уровня формируемого интрастромального кармана. В общем процедура занимала 1,5–2,0 мин.

    После удаления рукоятки ФСЛ с роговицы производились мануальный контроль сформированного интрастромального ложа и рассечение остаточных единичных соединительнотканных мостиков. Для лучшей визуализации качества сформированного кармана, а такжеполучения точных пахиметрических данных донорскойроговицы перед этапом фемторасслаивания применялсяоперационный микроскоп со встроенной интраоперационной системой ОКТ (Haag-Streit Surgical, Германия).

    Перед моментом имплантации опорной пластины в интрастромальный карман вводился когезивный вискоэластик для точного контроля глубины его расположения при помощи ОКТ. Затем производили имплантациюопорной пластины кератопротеза в сформированныйкарман. При этом интактная зона недорезания толщиной 50 мкм в проекции сквозного реза позволила безопасно установить опорную пластину в интрастромальный карман при сохранении стабильного давления в искусственной передней камере. Далее при помощи одноразового лезвия и ножниц производили сквозное дорезание сформированного лазером роговичного диска.

    Полученный комплекс помещали в среду для храненияроговицы до момента трансплантации. После проведения сквозной трепанации бельма на глазу реципиентапроизводили трансплантацию полученного кератопротезного комплекса, фиксируя его отдельными узловыми швами к периферическим тканям бельма реципиента нитью 10-0 нейлон, прошивая нижнюю часть наружного отверстия входного тоннеля интрастромальногокармана справа (рис. 1).

    Следует отметить, что в случае наличия у пациентовиридокорнеальных сращений производится их иссечение острым путем при помощи ножниц Ваннас; при наличии эктопированного зрачка, а также его малого диаметра, наличия иридохрусталиковых спаек производится механическая дилатация зрачка с последующейсфинктеротомией для профилактики перекрываниязрительной оси в проекции расположения оптического цилиндра после его имплантации; в случае наличиякатаракты обязательно производится экстракапсулярная экстракция катаракты без имплантации ИОЛ передустановкой кератопротезного комплекса. Кроме того,в случае выраженного истончения периферических отделов роговицы (менее 500 мкм) с Целью предотвращения прорезывания наложенных узловых швов, вторымэтапом следует укрывать роговицу пациента аутофасцией височной мышцы, либо конъюнктивальными сводами. С Целью профилактики вторичной гипертензии всемпациентам необходимо назначение гипотензивного монорежима на срок 1 месяц до момента первого послеоперационного визита с дальнейшей его коррекциейпри необходимости.

    Результаты

    Интраоперационных осложнений в ходе формирования и трансплантации кератопротезного комплексау пациентов отмечено не было.

    Ранний послеоперационный период протекал во всехслучаях без особенностей. В таблице представлены демографические и клинические данные 8 пациентов.

    Биомикроскопически поверхность бельма была гладкой, опорная пластина кератопротеза занимала центральное положение, подвижность глазного яблока сохранялась в полном объеме. По данным ОКТ, глубиназалегания опорной пластины кератопротеза составлялаот 700 до 1083 мкм, в среднем 1141 мкм. На сроке 6 месяцев положение опорной пластины кератопротеза вовсех случаях было стабильным: швы состоятельны, поверхность бельма была гладкой и полностью васкуляризированной. Это позволило на 6-м месяце наблюденияпроизвести установку оптического цилиндра для восстановления зрительных функций глаза. Максимальнаякорригированная острота зрения на сроке 6 месяцев наблюдения после установки оптического цилиндра составила в среднем 0,4 (рис. 2).

    Приводим в качестве иллюстрации два клиническихслучая.

    Клинический случай № 1. 52-летний мужчина посленеоднократно проведенной кератопластики по причине травмы, полученной в детском возрасте на левом глазу. Правый глаз с кератопротезом, в состоянии субатрофии по причине тотальной отслойки сетчатки. На левомглазу тотальное васкуляризированное бельмо, артифакия по данным ультразвуковой биометрии, острота зрения — правильная светопроекция (рис. 2 а). Принято решение о проведении пересадки кератопротезного комплекса в связи с неравномерностью бельма (рис. 2 б).Через 6 месяцев после второго этапа кератопротезирования — установки оптического цилиндра, максимальная острота зрения составила 0,3 (рис. 2 в). ОСТ-Visanteперед установкой оптического цилиндра на сроке 6 месяцев наблюдения позволяет визуализировать равномерное положение опорной пластины кератопротеза втолще донорской роговицы (рис. 2 г).

    Клинический случай № 2. 52-летний автомеханик, получивший в анамнезе ожоговую травму кислотой на обаглаза. В ходе консервативного лечения правый глаз перешел в состояние субатрофии. Биомикроскопическилевый глаз имел полностью конъюнктивализированнуюповерхность, наличие плотного симблефарона в области нижнего века, который был удален заранее перед основной операцией (рис. 3 а). Проведена пересадка кератопротезного комплекса (рис. 3 б). Через 6 месяцев после установки оптического цилиндра максимальная корригированная острота зрения составила 0,9 (рис. 3 в).

    ОСТ-Visante бельма роговицы пациента на сроке 2 годапосле операции показала стабильное положение кератопротеза и равномерность тканей бельма над опорнойпластиной кератопротеза (рис. 3 г).

    Обсуждение

    Асептический некроз, по данным литературы, является серьезным осложнением кератопротезирования, для которого характерны прогрессирующий характер течения, плохой ответ на проводимое лечение и протрузиякератопротеза в исходе. Данное осложнение занимаетцентральное место в проблеме кератопротезирования,а разработка методов его профилактики и лечения является одним из основных направлений в кератопротезировании [1, 8, 32–39].

    Особенность лазера Femto LDV Z8 в том, что для рассечения ткани в нем используется низкая энергия в диапазоне nJ и при этом генерация импульсов происходит с высокой частотой (до 10 МГц). Для получения качественного реза ткани роговицы — полноценного и с минимальным уровнем шероховатости, лазерная энергиядоставляется в виде импульсов (точек), располагаемыхтак, что край одной точки накладывается на край следующей, исключая образование соединительнотканныхмостиков. В момент контакта энергетических импульсов с тканью образуется плазма, которая является основной силой рассечения ткани [36]. К преимуществамLDV Z8 также относятся компактные размеры, мобильность лазера и его рукоятки, обеспечивающие выполнение аппланации под любым углом и высотой, а такжевстроенная система интраоперационной визуализациина основе ОКТ. Помимо этого, при совместном сотрудничестве с инженерами компании Ziemer для достижения оптимальной работы ФСЛ в данной методике заранее была увеличена мощность генерации импульсов лазера, что позволило качественно сформировать интрастромальный карман даже в условиях полупрозрачнойткани роговицы.

    По данным нашего проспективного наблюдения, применение ФСЛ в сочетании с мануальной техникой призаготовке кератопротезного комплекса дает хорошийфункциональный результат в отдаленном послеоперационном периоде, о чем свидетельствует отсутствие интра- и послеоперационных осложнений при стабильноминтрастромальном положении кератопротеза.Использование ФСЛ для подготовки кератопротезного комплекса значительно облегчает и ускоряет работухирурга. Как правило, мануальная заготовка комплексапродолжается от 60 до 80 мин и не гарантирует равномерности формирования интрастромального карманапри наличии высоких рисков перфорации внутреннихслоев трансплантата, а последующая сквозная трепанация донорской роговицы увеличивает вероятность нецентрального расположения опорной пластины в готовом кератопротезном комплексе с высокими рискамиперфорации трепаном сформированного интрастромального кармана. В случае использования ФСЛ среднее время при выполнении разрезов составляет 2 мин, аобщее время с мануальной ассистенцией составляет 20–30 мин. Во всех случаях формирование интрастромального кармана и сквозной трепанации роговицы производилось без каких-либо повреждений донорской роговицы, а единично встречавшиеся соединительнотканные мостики рассекались шпателем перед имплантацией опорной пластины кератопротеза. Трансплантациякератопротезного комплекса, заготовленного при помощи фемтолазерной системы, позволяет существенно снизить вероятность ее протрузии в послеоперационным периоде по сравнению со случаями мануальнойимплантации пластины.

    Кроме того, сам факт имплантации кератопротезного комплекса, заготовленного при помощи ФСЛ, у пациентов с истонченными и неравномерными по толщинебельмами обеспечивает уверенные оптико-реконструктивные манипуляции в передней камере, в том числе экстракцию катаракты. Безусловно, одним из преимуществ данной методики является стабильное центральное положение опорной пластины кератопротеза, что позволяет без рисковточно установить оптический цилиндр при втором этапе, повысив тем самым функциональные показатели зрения у пациентов и снизить риски протрузии кератопротеза в будущем.

    Проведенная большая работа по оптимизации энергетических и топографических параметров позволиладобиться идеальной конфигурации сформированного интрастромального кармана и его входного тоннеля, а также практически исключить вероятность возникновения интрастромальных перемычек в нем.

    Заключение

    Применение ФСЛ значительно облегчает процессзаготовки кератопротезного комплекса, имеет высокий потенциал повышения результативности данноготипа оперативного вмешательства, а также существенно сокращает вероятность возникновения осложненийв раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

    Предлагаемый усовершенствованный подход значительно упрощает лечение бельм роговицы в практикероговичных хирургов, операционная которых оснащена современными фемтолазерными системами и делает процедуру более безопасной и доступной по сравнению с традиционной методикой. Поскольку размер выборки невелик, требуется дальнейшее освоение техники с последующим наблюдением за стабильностью результатов у прооперированных пациентов.

    Информация об авторах

    Андрей Владимирович Головин, к.м.н., зав. операционным блоком, golovin.mntk@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7577-1289

    Ольга Николаевна Нефедова, врач-офтальмолог, аспирант,dr.olganefedova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-2126-000X

    Information about the authors

    Andrei V. Golovin, PhD in Medicine, Head of the Surgery Unit, golovin.mntk@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7577-1289

    Ol’ga N. Nefedova, Ophthalmologist, PhD Student, dr.olganefedova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-2126-000X

    Вклад авторов в работу:

    А.В. Головин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы,сбор, анализ и обработка материала, редактирование, окончательноеутверждение версии, подлежащей публикации.

    О.Н. Нефедова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы,сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Authors’ contribution:

    A.V. Golovin: significant contribution to the concept and design of thework, collection, analysis and processing of the material, editing, finalapproval of the version to be published.

    O.N. Nefedova: significant contribution to the concept and design of thework, collection, analysis and processing of the material, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на этоисследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this researchfrom any funding agency in the public, commercial or not-for-profitsectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtainedfor the publication of this material. It does not contain any personallyidentifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 24.05.2024

    Переработана: 22.11.2024

    Принята к печати: 14.01.2025

    Originally received: 24.05.2024

    Final revision: 22.11.2024

    Accepted: 14.01.2025