Рис. 1. Динамика максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) исследуемых пациентов
Рис. 2. Динамика центральной толщины сетчатки (ТС) по данным ОКТ исследуемых пациентов
Все вышеуказанные особенности лазеркоагуляции сетчатки накладывают вполне закономерные ограничения применению данного метода.
Так, проведение воздействия в фовеальной аваскулярной зоне (ФАЗ) является недопустимым (вне зависимости от вовлечения в патологический процесс), а частое повторение сеансов лечения – не осуществимым практически в отношении качества зрения пациентов (ухудшение цветового зрения, контрастной чувствительности, скотом в поле зрения и т.д.).
Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМЛВ), в частности с длиной волны 577 нм, является крайне селективным по отношению к клеткам ретинального пигментного эпителия (РПЭ), поскольку пик абсорбции энергии при использовании желтого спектра излучения приходится на содержащийся в этих клетках меланин. Основными функциями РПЭ в патогенезе ДМО являются резорбция жидкости, поддержание гематоретинального барьера, транспорт веществ, а также выработка противовоспалительных и антиангиогенных цитокинов и факторов, важнейшим из которых является пигментный фактор эпителиального происхождения (pigment epithelium derived factor, PEDF) [11, 18, 20, 21]. Известно, что данный фактор является естественным антагонистом сосудистого эндотелиального фактора (VEGF), и при развитии диабетической макулопатии существенное снижение выработки PEDF сопровождается процессами нейродегенерации и апоптоза клеток. Избирательное воздействие на РПЭ в ходе СМЛВ при помощи серии ультракоротких лазерных импульсов осуществляет контролируемое повышение температуры в этих клетках до сублетального уровня [5-8]. Проведенные нами ранее исследования позволили установить безопасные энергетические параметры лазерного излучения, при которых стимулируется выработка PEDF клетками пигментного эпителия [1].
На сегодняшний день имеются исследования, подтверждающие эффективность СМЛВ при диабетическом макулярном отеке [13, 15, 18].
При этом было отмечено, что СМЛВ является безопасным по отношению к структурам хориоретинального комплекса (ХРК), в том числе при неоднократном повторении сеансов лечения [3]. Однако ограничениями данной методики является ее невысокая эффективность при наличии «высоких» кистозных отеках и временный характер воздействия.
Таким образом, весьма перспективной представляется задача усовершенствования существующих подходов к лазерному лечению ДМО.
Представленная в настоящей работе комбинированная лазерная технология, сочетающая в себе традиционную лазеркоагуляцию зоны макулярного отека и субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие, разработана с целью повышения клинико-функциональных результатов лечения пациентов с ДМО, а также минимизации побочных эффектов и ограничений обеих методик.
Цель
Оценить первый опыт клинического применения разработанной технологии комбинированного лазерного воздействия в лечении пациентов с диабетическим макулярным отеком (ДМО).
Материал и методы
Рис. 3. Динамика средней центральной светочувствительности (СЧ) сетчатки исследуемых пациентов
Рис. 4. Аутофлуоресцентная картина макулярной зоны в коротковолновом (а) и инфракрасном (б) диапазонах до начала лечения (в) и в срок наблюдения 3 мес. (г). Точечные очаги гиперфлуоресценции соответствуют зонам лазеркоагуляции сетчатки
Всех пациентов обследовали с помощью стандартных общеофтальмологических и специальных методов. ОКТ проводилась на приборе «Spectralis Multicolor» (Heidelberg Engineering, Inc., Германия), использовался растровый протокол сканирования 30° х 25° с расстоянием между сканами 125 мкм (всего 61 скан), средняя толщина сетчатки рассчитывалась в 9 стандартных полях ETDRS с центром в фовеа и формированием цветовой карты. Эти данные в дальнейшем использовали при проведении лазерного воздействия и сравнения результатов лечения в динамике. Исследование аутофлуоресценции также проводили на приборе «Spectralis Multicolor», при этом использовались коротковолновый (488 нм) и инфракрасный (787 нм) режимы лазерного излучения. Данный метод позволяет оценивать состояние слоя РПЭ (метаболическую активность клеток и уровень меланогенеза), а также регистрировать лазериндуцированное повреждение ХРК (очаги гиперфлуоресценции). Светочувствительность сетчатки в макулярной зоне изучали при помощи компьютерной микропериметрии (МП) на приборе «МР-1» (Nidek technologies, Vigonza, Италия).
Исследование макулы проводилось в зоне 12° с центром в фовеа в 45 точках по программе macula_12° 10 dB и пороговой стратегией 4-2. Компенсация движений глаз осуществлялась при помощи встроенной функции «eye tracking», что позволяло проецировать световые стимулы на строго определенные участки сетчатки.
Таким образом, с помощью данного прибора возможно проведение повторных исследований светочувствительности сетчатки (follow-up) в одних и тех же точках.
Все пациенты были обследованы до операции, а также в сроки 1 и 3 мес. после лазерного воздействия. Лечение осуществлялось на лазерной установке «Supra 577-Y» (Quantel Medical, Франция) с желтым спектром излучения (577 нм) и возможностью работы в непрерывном и микроимпульсном режимах.
Проведение комбинированного лазерного лечения осуществлялось следующим образом. После достижения максимального медикаментозного мидриаза и инстилляции раствора анестетика на глаз пациента устанавливалась контактная линза Reichel-Mainster 1X Retina. Лазеркоагуляция проводилась с нанесением коагулятов I степени по классификации L’Esperance в шахматном порядке по всей площади отека сетчатки, определяемой офтальмоскопически и по цветовой карте толщины сетчатки (полученной по данным ОКТ), исключая ФАЗ. Затем лазер переводили в микроимпульсный режим излучения и осуществляли СМЛВ с нанесением аппликатов в аваскулярной зоне со следующими параметрами: длительность микроимпульса 100 мкс, длительность пакета 100 мс, скважность 5%, размер пятна 100 мкм. Мощность излучения в каждом случае подбиралась индивидуально после предварительного тестирования: за пределами сосудистых аркад на участке сетчатки с равномерной пигментацией наносили аппликаты, постепенно увеличивая мощность до появления едва заметного коагулята, после чего полученное значение уменьшали на 50%. В срок наблюдения 1 мес., в случае, если отсутствовала положительная динамика резорбции отека (увеличение количества твердых экссудатов, увеличение толщины сетчатки и/или количества интраретинальных кист), проводили повторное СМЛВ с прежними техническими параметрами лазерного излучения, но с нанесением аппликатов по всей зоне макулярного отека.
Результаты
Рис. 5. Компьютерная микропериметрия до начала лечения (а) и в срок наблюдения 3 мес. (б). Отмечается отсутствие образования абсолютных скотом в ФАЗ
Рис. 6. ОКТ-картина макулярной зоны пациента А. Объяснения в тексте
У пациента 4 (на исследуемом глазу 3 года назад проведена факоэмульсификация возрастной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы) на протяжении периода наблюдения на фоне положительной динамики уменьшения высоты макулярного отека по данным ОКТ наблюдалось снижение МКОЗ и СЧ (с 0,5 до 0,4 и с 7,9 до 6,8 дБ соответственно), что было связано с прогрессированием помутнения задней капсулы хрусталика вследствие вторичной катаракты.
Клиническую оценку безопасности технологии комбинированного лазерного лечения ДМО проводили на основе данных аутофлуоресценции (АФ) в коротковолновом и инфракрасном режимах, а также средней центральной светочувствительности сетчатки (СЧ) по результатам компьютерной микропериметрии. Так, в срок наблюдения 1 мес. было отмечено образование точечных очагов лазериндуцированного повреждения слоя РПЭ (гипер-АФ) в участках, соответствующих зонам порогового лазерного воздействия. В фовеальной аваскулярной зоне, где проводилось только СМЛВ, подобных изменений выявлено не было. При сравнении АФ-картины в динамике признаков дополнительного повреждения слоя РПЭ в результате повторного сеанса СМЛВ (воздействие по всей зоне ретинального отека) не было выявлено ни в одном из случаев (рис. 4). Данные компьютерной микропериметрии показали отсутствие образования абсолютных скотом в зонах лазерного воздействия у всех пациентов (рис. 5).
Клинический пример. Пациент А., 59 лет. Непролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек правого глаза. Жалобы на снижение зрения, «туман перед глазом». Острота зрения OD=0,5 sph +1,5 cyl -1,0 ax 10=0,7. При офтальмоскопии выявлено утолщение сетчатки в макулярной области (отсутствие фовеального рефлекса), наличие твердых экссудатов, что сочеталось со снижением СЧ до 14,7 дБ.
По данным ОКТ центральная толщина сетчатки составила 405 мкм, отмечено наличие интраретинальных кист и плоской отслойки нейроэпителия (рис. 6а).
Провели лазерное воздействие согласно разработанной технологии. Непрерывным излучением наносили лазеркоагуляты I степени по классификации L’Esperance в шахматном порядке в пределах зоны отека (исключая аваскулярную зону).
При этом использовали параметры: мощность 70 мВт, длительность импульса 0,07 с. СМЛВ проводилось со следующими параметрами: длительность пакета 0,1 с, длительность микроимпульса 100 мкс, скважность 5%, мощность подбиралась после предварительного тестирования и составила 300 мВт. Лазерные аппликаты наносили в аваскулярной зоне в шахматном порядке с расстоянием 100 мкм между аппликатами.
При контрольном осмотре через 1 мес. МКОЗ OD=0,8, СЧ составила 15,6 дБ. Несмотря на это жалобы на снижение зрения сохранялись.
Толщина сетчатки в центре, по данным ОКТ, не изменилась (405 мкм), отслойка нейроэпителия не определялась, но сохранялось наличие интраретинальных кист (рис. 6б). С учетом отсутствия полной стабилизации процесса было принято решение о проведении дополнительного сеанса СМЛВ. Использованы технические параметры, определенные в начале лечения. Лазерные аппликаты наносили по всей зоне ретинального отека в шахматном порядке с расстоянием 100 мкм между аппликатами.
К сроку наблюдения 3 мес. от начала лечения МКОЗ OD=0,85. Субъективно пациентом отмечено уменьшение «тумана» перед правым глазом. Офтальмоскопически отмечено уменьшение количества и плотности твердых экссудатов. Толщина сетчатки в макулярной зоне уменьшилась по данным ОКТ до 388 мкм, количество интраретинальных кист также уменьшилось(рис. 6в). Значение СЧ составило 16,4 дБ.
Обсуждение
Технология комбинированного лазерного лечения диабетического макулярного отека, разработанная в отделении лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, сочетает в себе два различных по своей природе подхода к лазерному воздействию: лазеркоагуляция зон ретинального отека (пороговое воздействие), а также субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие.
Проведение лазеркоагуляции в макулярной зоне по стандартной методике модифицированной «решетки» ETDRS является эффективной в предупреждении прогрессирующего снижения зрения, что было доказано в ходе крупных многоцентровых исследований. Образующаяся в результате лазеркоагуляции хориоретинальная спайка способствует обеспечению каркасной функции клеток Мюллера, уменьшению просачивания жидкости из патологически измененных сосудов. Однако сопутствующее необратимое термическое повреждение нейросенсорной сетчатки приводит к ухудшению качества зрения пациентов в отдаленном периоде, накладывает определённые ограничения в применении такого метода лечения: невозможным является проведение лазеркоагуляции в ФАЗ, а также многократное частое повторение сеансов. Поэтому нами было принято решение изучить возможность применения субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм в качестве комбинации с общепринятой методикой.
Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие лишено вышеуказанных побочных эффектов (благодаря максимальной селективности по отношению к клеткам РПЭ) и не сопровождается повреждением нейросенсорной части сетчатки при использовании низкоэнергетических параметров лазерного излучения. Контролируемый подъем температуры в клетках РПЭ способствует стимуляции насосной функции, а также выработке нейротрофического и антиангиогенного фактора PEDF. Предлагаемые нами в рамках разработанной технологии параметры СМЛВ – длина волны 577 нм, длительность микроимпульса, длительность пакета, скважность, мощность – имеют теоретическое и практическое обоснования в работах отечественных и зарубежных учёных, а также изучены в собственных экспериментальных и клинических исследованиях [1, 7]. Суммируя накопленный к сегодняшнему дню опыт применения СМЛВ в лечении патологии глазного дна, необходимо отметить безопасность данной методики в сочетании с эффективностью, сравнимой во многом с традиционным лечением. Данное лечение возможно проводить неоднократно, в том числе в ФАЗ, что особенно важно с учётом хронического течения ДМО.
В рамках настоящего исследования безопасность СМЛВ показана с точки зрения отсутствия как лазериндуцированного повреждения слоя РПЭ по данным АФ, так и образования скотом в центральной зоне по результатам МП на обоих сроках наблюдения, что согласуется с результатами работы зарубежных ученых, а также проведенных нами ранее исследований. Однако такой щадящий характер СМЛВ имеет и слабые стороны. В первую очередь это временный терапевтический эффект, связанный с краткосрочным выбросом цитокинов. Другим ограничением СМЛВ является её низкая эффективность при лечении «высоких» кистозных макулярных отеков [6].
Таким образом, предлагаемая технология комбинированного лазерного лечения ДМО дает возможность проводить воздействие одновременно на несколько звеньев патогенеза данного заболевания. С учетом хронического течения ДМО, возможность безопасного для нейросенсорной сетчатки неоднократного повторения сеансов лечения представляется важным преимуществом разработанной технологии.
Тем не менее, небольшой объем выборки, малый срок наблюдения, а также необходимость сравнения с традиционной лазерной терапией требуют проведения дальнейших клинических исследований.
Выводы
1. Первый опыт клинического применения технологии комбинированного лазерного лечения ДМО показал ее эффективность, приведя в краткосрочном периоде наблюдения к резорбции макулярного отека и повышению у пациентов остроты зрения и светочувствительности центральной зоны сетчатки.
2. Разработанная технология позволяет проводить безопасное повторяемое воздействие в фовеальной аваскулярной зоне, что крайне важно в случае ее вовлечения в патологический процесс.
Поступила 15.01.2016
Сведения об авторах:
Дога Александр Викторович,доктор мед. наук, профессор, зам. ген. директора по научно-клинической работе;
Качалина Галина Федоровна, канд. мед. наук, зав. отделом лазерной хирургии сетчатки;
Педанова Елена Константиновна, канд. мед. наук, научн. сотрудник отдела лазерной хирургии сетчатки;
Буряков Дмитрий Анатольевич, аспирант отдела лазерной хирургии сетчатки
ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России
