Таблица 1 Острота зрения вдаль без коррекции после операции ReLEx® SMILE
Таблица 2 Индекс эффективности после операции ReLEx® SMILE
С 2007 г. была анонсирована новая технология «безлоскутной» интрастромальной хирургии ReLEx® SMILE («рефракционная экстракция лентикулы», а именно «удаление лентикулы через малый разрез») [4, 6], ставшая одной из самых популярных в арсенале рефракционной хирургии [1-7]. Обычно на лазерную коррекцию аномалий рефракции идут пациенты с 18 лет, у детей же дошкольного и школьного возраста вопрос целесообразности лазерной коррекции остаётся открытым. Одним из главных критериев отбора на лазерную рефракционную операцию остаётся стабильность рефракции [5, 7, 18]. В некоторых ситуациях имеется необходимость по относительным профессиональным и медицинским показаниям применять рефракционные показания у лиц моложе 18 лет. Накоплен определённый опыт выполнения операции ЛАЗИК с фемтосекундным сопровождением у пациентов с 5 лет с рефракционной амблиопией и анизометропией, особенно при наличии гиперметропической рефракции [2, 9]. Некоторые авторы отдавали предпочтение выполнению операции ЛАЗИК в педиатрической практике [12, 13, 15, 16], другие – операции фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) [17]. Есть публикации по лазерной коррекции миопии у детей 6-16 лет [8, 11, 14].
Технология ReLEx® SMILE, с присущей ей высокой биомеханической устойчивостью глаза к травме и в то же время быстрым восстановлением остроты зрения [1, 7], может быть альтернативой операций ФРК и ЛАЗИК для коррекции миопии и миопического астигматизма у пациентов 16-17 лет со стабильной рефракцией при наличии согласия пациента, его родителей или опекунов.
Цель
Изучить выполнение операции ReLEx® SMILE у пациентов 16-17 лет для коррекции миопии и сложного миопического астигматизма. Были поставлены следующие задачи исследования:
1) исследовать эффективность, безопасность, предсказуемость и стабильность технологии ReLEx® SMILE у подростков 16-17 лет;
2) изучить клинические особенности операции ReLEx® SMILE у пациентов 16-17 лет.
Материал и методы
Операция ReLEx® SMILE проводилась на 56 глазах у 28 пациентов, из них 20 юношей (71,4%) и 8 девушек (28,6%). Применялся фемтосекундный лазер «VISUMAX» («Carl Zeiss Meditec») с «быстрым» режимом выкраивания лентикулы для коррекции миопии и миопического астигматизма. Возраст пациентов на момент операции SMILE составлял от 16 до 17 (16,7±0,4) лет. Послеоперационное наблюдение – 6 мес. Необходимо отметить, что у всех пациентов резидуальная стромальная толщина (РСТ) роговицы после технологии SMILE составляла минимум 280,0 мкм, а послеоперационная центральная толщина роговицы (ЦТР) – не менее 400,0 мкм.
Соблюдались следующие медицинские критерии отбора:
1) дооперационная стабильность рефракции в течение последних двух лет;
2) отсутствие признаков кератоконуса, в т.ч., по данным кератопографии;
3) дооперационная ЦТР не менее 520,0 мкм по данным ультразвуковой кератопахиметрии («Ocuscan»);
4) РСТ роговицы после операции ReLEx® SMILE – не менее 280,0 мкм, а ЦТР после операции ReLEx® SMILE – не менее 400,0 мкм;
5) отсутствие общих противопоказаний, в т.ч., сахарного диабета, эндокринных и иммунологических заболеваний и т.д. [6, 8];
6) сферический компонент рефракции был от -1,0 дптр до -10,0 дптр, а цилиндрический компонент рефракции от -0,25 дптр до -5,0 дптр.
Реальный сферический компонент рефракции оперированных пациентов варьировал от –1,00 дптр до –10,0 дптр (–3,55±2,30 дптр), при этом астигматизм отмечался в диапазоне от –0,25 до –2,75 дптр (–1,28±0,46 дптр). Острота зрения вдаль без коррекции (здесь и далее – в децимальных единицах) была от 0,02 до 0,3 (0,08±0,06), а острота зрения с наилучшей коррекцией во всех случаях равнялась 1,0. Остальные дооперационные показатели были следующие: ЦТР по УЗ-кератопахиметрии на инструменте «Ocuscan»-«Alcon» – от 501,0 до 633,0 мкм (550,8±35,5 мкм), горизонтальный диаметр роговицы – от 11,4 до 13,2 мм (12,0±0,4 мм), кривизна роговицы (K среднее в 6-миллиметровой зоне) – от 40,18 до 44,98 дптр (42,82±1,16 дптр), диаметр зрачка в мезопических условиях – от 4,0 до 7,9 мм (6,0±0,9 мм), пневмотонометрическое ВГД – от 11,8 до 21,9 мм рт.ст. (16,3±2,9 мм рт.ст.), передне-задняя ось (ПЗО) – от 24,10 до 27,20 мм (25,02±0,84 мм). Расчётный диаметр лентикулы с учётом оптической и переходной зон варьировал от 6,4 до 7,0 мм (6,51±0,21 мм). Расчётная толщина удаляемой лентикулы варьировала от 43,0 до 162,0 мкм (84,7±35,5 мкм), толщина роговичного кармана составляла 120,0-130,0 мкм (120,8±3,5 мкм).
Кроме клинических особенностей послеоперационного периода, изучали эффективность, безопасность, стабильность и предсказуемость операции ReLEx® SMILE. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью Microsoft Office Excel 2007.
Результаты и обсуждение
Таблица 3 Динамика изменений СЭР после операции ReLEx® SMILE
Таблица 4 Осложнения технологии ReLEx® SMILE в раннем послеоперационном периоде
Острота зрения вдаль без коррекции после операции ReLEx® SMILE была статистически достоверно выше по сравнению с исходными показателями (p<0,001) и составляла через 1 мес. после операции 1,0 и выше на протяжении 6 мес. В первые недели пациенты отмечали разнообразные оптические эффекты (halo, флюктуации и прочее), которые исчезли или уменьшились в течение срока наблюдения.
Индекс эффективности (ИЭ) операции ReLEx® SMILE существенно вырос у оперированной группы пациентов 16-17 лет (табл. 2).
Так, на следующий день после операции ReLEx® SMILE ИЭ составлял 0,95±0,18 и увеличился к концу 6 мес. наблюдения до 1,09±0,17 (p<0,01). Индекс безопасности после технологии ReLEx® SMILE у пациентов данной группы за весь период наблюдения также был 1,00 и выше.
Высокие острота зрения вдаль без коррекции у оперированных пациентов подтверждались стабильностью показателей сферического эквивалента рефракции (СЭР) (табл. 3).
Данные стабильности СЭР, которые представлены в табл. 3, подтверждают, что для технологии ReLEx® SMILE в послеоперационном периоде характерен сдвиг рефракции в сторону транзиторной гиперметропии слабой степени.
Предсказуемость операции ReLEx® SMILE была высокой и соответствовала вышеуказанным параметрам эффективности, безопасности, стабильности и высокой остроты зрения вдаль без коррекции. Рефракцией цели была эмметропия (0,00 дптр – «plano»). Через 6 мес. после операции ReLEx® SMILE предсказуемость ±0,25 дптр была на 36 глазах (64,3%); ±0,50 дптр – на 44 глазах (78,6%); ±1,0 дптр – на 50 глазах (89,3%) и ±1,50 дптр – на 56 глазах (100,0%).
После операции ReLEx® SMILE отмечалось незначительное количество осложнений в раннем послеоперационном периоде (табл. 4).
Указанные в табл. 4 осложнения были лёгкими и не сказывались на восстановлении зрительных функций пациентов.
Существенным преимуществом выполнения технологии ReLEx® SMILE у пациентов 16-17 лет следует указать её безболезненность, безопасность, быстроту и комфорт.
Учитывая высокую эмоциональную лабильность и психологические особенности данной возрастной категории, необходимо отметить следующие важные детали выполнения операции ReLEx® SMILE у пациентов 16-17 лет:
1) применение быстрого или экспертного режимов выкраивания лентикулы значительно снижало риски, связанные с ранней потерей вакуума и уменьшало время работы фемтосекундного лазера с 45 до 23 секунд;
2) предоперационная подготовка пациентов 16-17 лет включала обязательную предварительную беседу с ними в присутствии родителей или опекунов и решение врачебного консилиума о целесообразности операции ReLEx® SMILE с учётом профессиональных, спортивных и других требований;
3) операция ReLEx® SMILE у подростков 16-17 лет не требовала наркоза, так как успешно применялись местные анестетики.
Выводы
1. Технология ReLEx® SMILE – хорошо переносимая, безопасная, эффективная, стабильная и предсказуемая операция у 16-17-летних пациентов для коррекции миопии и сложного миопического астигматизма.
2. Для технологии ReLEx® SMILE в возрастной группе 16-17 лет характерно спокойное течение послеоперационного периода, быстрое восстановление стабильной высокой остроты зрения и отсутствие значимых осложнений.
