Таблица 1 Основные характеристики лазера «VISUMAX»
Таблица 2 Острота зрения вдаль без коррекции в различные сроки после проведения операций SMILE, LASIK и ФРК
С начала 2000 —х гг. основными областями применения фемтосекундных лазеров в офтальмологии стали следующие [3 —6]:
1. Лазерная коррекция близорукости, дальнозоркости и астигматизма: a – фемтолазерный микрокератом – выкраивание поверхностного лоскута роговицы для операции FemtoLASIK; b – технология ReLEx FLEX («Femto Lenticula Extraction»); c – технология ReLEx SMILE («SMall Incision Lenticula Extraction»).
2. Имплантация интрастромальных колец при кератоконусе.
3. Различные виды послойной или сквозной кератопластики.
4. Фемтолазерная хирургия катаракты и глаукомы.
В первую очередь фемтосекундные лазеры начали применять для выкраивания поверхностного лоскута роговицы при операции LASIK (в этом случае технология именуется FemtoLASIK). Они стали хорошей альтернативой механических и водоструйных микрокератомов [3]. При технологии FemtoLASIK, по данным большинства авторов, выкраивается более предсказуемый и тонкий лоскут, толщина которого практически одинакова во всех его участках [6], и отмечается более прочная адгезия роговичного лоскута, по всей видимости, за счёт микроврастания эпителия по краю среза. Косвенно такое микроврастание эпителия подтверждается тем, что биомикроскопически зона фемтолазерного среза поверхностного лоскута визуализируется очень чётко в виде полоски ткани серо —белого цвета в поверхностных слоях роговицы. Но имеются данные, что реальная толщина лоскута после FemtoLASIK всё же отличается от заявленной [5], и имеются неравномерности среза лоскута, как и в случае применения механических микрокератомов [2].
На рынке в настоящее время представлены различные типы коммерческих фемтосекундных лазеров, в том числе «Visumax» (Carl Zeiss, Германия), «IntraLase™ FS» (AMO, США), «Wave Light FS200» (Alcon, США), «Femto LDV» (Швейцария) и др.
Основные технические характеристики фемтосекундного лазера «Visumax» (Carl Zeiss Meditec) представлены в табл. 1.
Цель – изучить возможности технологии ReLEx® SMILE для коррекции миопии и миопического астигматизма, динамику восстановления остроты зрения и осложнения раннего послеоперационного периода.
Материал и методы
Основная группа, операция ReLEx® SMILE по поводу миопии, состояла из 129 глаз (66 пациентов), из них 16 мужчин (≈24%) и 50 женщин (≈76%). В исследовании было две контрольные группы – ЛАЗИК (115 глаз, 59 пациентов) и ФРК (86 глаз, 43 пациента).
Возраст пациентов варьировал от 18 до 38 лет (27,8±4,7 лет). Сфероэквивалент рефракции составлял от –2,25 до –14,75 дптр* (пациент настаивал на операции SMILE с остаточной миопией до –3,0 дптр). Астигматизм был в диапазоне от –0,5 до –4,25 дптр. Острота зрения с наилучшей коррекцией (BCVA) – от 0,7 до 1,0 (0,99±0,06). Центральная толщина роговицы (по данным УЗ —кератопахиметрии) была от 468 до 613 мкм. Горизонтальный диаметр роговицы – от 11,4 до 12,9 мм (12,0±0,3 мм). Кривизна роговицы в центре (усреднённый параметр K avg) – от 40,32 до 46,42 дптр (43,31±1,32 дптр). ПЗО была от 23,67 до 28,68 мм (25,67±0,99 мм). Проводилось стандартное обследование перед кераторефракционной операцией.
Мы выделили следующие показания к операции SMILE для коррекции аметропий:
I. Единственное юридически обоснованное показание – мотивация пациентов или желание избавиться от очков и МКЛ именно с помощью фемтосекундной технологии SMILE (!).
II.* Медицинские условия:
– толщина роговицы, как правило, не менее 500 микрон;
– горизонтальный диаметр роговицы желательно не менее 11,2 мм и не более 12,8 мм;
– отсутствие выраженных проявлений синдрома «сухого глаза» и «старых» помутнений роговицы;
– в случае выполнения операций по технологиям ReLEx® сфероцилиндрическая сумма не должна превышать –10,0 дптр, а цилиндр не более 4,0 дптр; технологии ReLEx® SMILE и FLEX невозможны при гиперметропии.
III.* Психологические условия:
– спокойные, послушные и коммуникабельные пациенты;
– доброжелательный настрой пациента во всех ситуациях, включая необходимость более длительной реабилитации при осложнениях (* – относительные показания фактически являются критериями первоначального отбора пациентов для операции SMILE).
Этапы операции SMILE:
1) местная капельная анестезия (например Alcain 0,3%) и установка векорасширителя;
2) выкраивание интрастромальной лентикулы и роговичного «клапана» (толщина клапана – 100 —140 мкм) с инцизией малого размера только на фемтосекундном лазере Visumax® (Carl Zeiss Medirec AG);
3) отсепаровка с помощью специальных микрохирургических инструментов (шпателей) внутристромальной лентикулы (диаметр – 6,0 —7,0 мм и «ступенька» 15 мкм) и её удаление через малый разрез (2,0 —4,2 мм);
4) промывание роговичного кармана (пространства между «клапаном» и интактным роговичным ложем) раствором BSS;
5) инстилляция дезинфицирующих капель и кортикостероидов;
6) удаление векорасширителя, пациент отпускается домой с последующим стандартным временным контролем (на следующий день, через неделю и т.д.).
Результаты
В первые часы после операции SMILE у пациентов отмечается лёгкий роговичный поверхностный синдром, как при операции LASIK, заключающийся в умеренном или незначительном слёзотечении и светобоязни, проходившими через 3 —4 часа. На следующий день после операции SMILE передний отрезок глаза выглядел обычно спокойным и практически интактным. Иногда определялась «ступенька» после удаления лентикулы, а зона роговичного кармана практически не определялась. У некоторых пациентов, оперированных, как правило, по поводу высокой степени миопии, а также с наличием радужки карего цвета или с воспалительными изменениями в послеоперационном периоде чётко визуализировались край («ступенька») удалённой лентикулы и зона роговичного кармана на следующий день после операции SMILE. При кератотопографическом исследовании область оперативного вмешательства после технологии SMILE определяется в виде чёткого «низкодиоптрийного» участка «холодных» цветов с ровными краями в оптической зоне роговицы.
Динамика изменения остроты зрения вдаль без коррекции у пациентов после операции SMILE представлена в табл. 2.
Как видно из табл. 2, для технологии SMILE, как и для технологии LASIK, характерно быстрое восстановление остроты зрения без коррекции уже буквально в первый день после операции (с 0,04±0,03 до 0,84±0,22 для операции SMILE и c 0,13±0,10 до 0,85±0,18 для операции LASIK). После проведения технологии ФРК в течение всего срока реэпителизации для большинства пациентов были характерны умеренное слезотечение и светобоязнь, а скорость восстановление остроты зрения без коррекции была статистически значимо ниже до 3 мес. после операции (p<0,01).
Субъективно после технологии SMILE пациенты не отмечали серьёзных проявлений синдрома «сухого глаза», у них отсутствовала точечная эпителиопатия в центральных и парацентральных зонах роговицы, отмечаемая после технологии LASIK в раннем послеоперационном периоде. Однако предварительные исследования роговичной чувствительности показывали её снижение, такое же, как и после проведения операции LASIK с применением механического микрокератома.
После операции SMILE в раннем послеоперационном периоде отмечалось незначительное количество осложнений, которые представлены в табл. 3.
Указанные в табл. 3 осложнения были полностью курабельны и не сказывались на выздоровлении и восстановлении остроты зрения пациентов. На 2 глазах с потерей вакуума на следующий день проводилась повторная операция SMILE. Необходимо отметить, что 8 из 10 осложнений отмечались у первых 20 пациентов, оперированных по методике SMILE, что можно объяснить небольшим первоначальным опытом выполнения данной технологии.
В нашем исследовании мы не отмечали каких —либо других осложнений, описанных при применении фемтосекундных лазеров (прорыв газа в процессе ламеллярной фемтодиссекции), хотя известно, что при использовании фемтосекундных лазеров могут отмечаться свои специфичные осложнения (например, временное помутнение стромы роговицы в зоне вмешательства (OBL)) [28] и также осложнения, встречающиеся при эксимерной хирургии роговицы (например, диффузный ламеллярный кератит).
Выводы
1. Технология SMILE является эффективной, безопасной, современной фемтосекундной операцией для коррекции миопии и миопического астигматизма.
2. Операция SMILE сочетает в себе преимущества операций LASIK (быстрое восстановление и минимальный роговичный синдром) и ФРК (отсутствие классического поверхностного лоскута роговицы и, следовательно, большая «травмоустойчивость»).
