Телемедицина в скрининге, диагностике и лечении активной ретинопатии недоношенных

    Развитие технологических инноваций на протяжении многих лет привело к созданию особого исследовательского и клинического инструмента – телемедицины. В настоящее время её используют в лечебных, научных и образовательных целях [3].

    Действующие телеофтальмологические сервисы направлены на скрининг пациентов и последующее направление к профильным специалистам [26]. Все большее значение во всем мире телемедицина приобретает как эффективная модель доставки качественной офтальмологической помощи населению, проживающему в удаленных и труднодоступных местностях [11]. Её успешно применяют в скрининге диабетической ретинопатии, макулярных заболеваний, глаукомы [33].

    Особую роль в офтальмологии телемедицина играет в решении проблемы ретинопатии недоношенных (РН). По данным Lorenz B. (2008), увеличение выживаемости глубоко недоношенных младенцев с экстремально низкой массой тела привело к изменению характера РН и увеличению количества случаев, требующих проведения лечения. В связи с неудовлетворительными функциональными результатами у значительного числа детей в последние годы были изменены классификация, принципы отбора и технологии лечения РН. Широкое внедрение методов телемедицины открывает новые возможности совершенствования офтальмологической помощи детям с РН [16].

    Для пациентов с РН телемедицинские сервисы ориентированы, прежде всего, на ранее выявление и своевременное лечение заболевания, что позволяет предотвратить его неблагоприятные исходы [26].

    Первые публикации о телемедицинском скрининге РН относятся к 1999-2000 гг. [17, 23], когда специалисты начали использовать ретинальную педиатрическую систему RetCam-120, которая дала возможность получать цифровые изображения сетчатки глазного дна недоношенных новорожденных и открыла перспективы для широкого внедрения телемедицинских технологий в скрининг, диагностику, лечение и ведение пациентов с РН.

    Ценность ретинальных педиатрических систем RetCam и получаемых с их помощью цифровых изображений глазного дна для скрининга, диагностики и определения тактики ведения пациентов с РН посредством телемедицинских технологий отмечается во многих работах [10, 18, 22, 24, 31].

    Специалисты отмечают значительную экономическую эффективность телемедицины РН по сравнению со стандартными диагностическими методами, такими как проведение непрямой бинокулярной офтальмоскопии при непосредственной консультации пациента врачом-офтальмологом [5, 12, 14].

    Кроме того, при сравнении времени проведения диагностического исследования пациентов с РН с использованием стандартной непрямой офтальмоскопии и посредством телемедицины исследователи пришли к заключению, что телемедицинские технологии способствуют сокращению затрат времени врачей-офтальмологов, занимающихся ведением пациентов с РН (1,75±0,80 мин на одного пациента (с применением непрямой офтальмоскопии – 6,63±2,28 мин)) [21].

    В литературе неоднократно подчеркивается значение телемедицины в странах с низким экономическим развитием, где остро стоит проблема перенаселения и дефицита квалифицированных врачей-офтальмологов. Развитие и внедрение телемедицинских технологий, обучение операторов (без врачебной квалификации) цифровых изображений сетчатки, по мнению многих исследователей, способствует своевременному выявлению детей со стадиями заболевания, требующими консультации офтальмолога и лечения, и направлению их в профильные клиники [4, 15, 25]. При этом демонстрируется высокая точность интерпретации изображений глазного дна в ходе телемедицинского скрининга, особенно при пороговых стадиях РН, наличии плюс-болезни, РН 1 типа и т.п. [7-9].

    Ossandon D. с соавт. также показали, что при интерпретации данных телемедицины экспертами и неспециалистами по РН операторы без врачебной квалификации лучше всего дифференцируют РН в 1-й зоне, 3 стадию РН в 1-й и 2-й зоне глазного дна, плюс-болезнь [20].

    Большая практическая ценность телемедицины в определении стадий РН, требующих лечения, подчеркнута в работе Weaver D. и Murdock T. [30]. В 2007-2011 гг. в неонатальном центре г. Грейт-Фоллс (штат Монтана, США) проведены 582 телемедицинских исследования 137 недоношенных младенцев. Изображения глазного дна, полученные при помощи ретинальной камеры RetCam II, пересылались для анализа дистанционно удаленному детскому офтальмологу. Благодаря грамотным телемедицинским консультациям во всех случаях, требовавших лечения, дети были своевременно переведены в специализированный центр, где им проводилась ЛКС, получены хорошие результаты, ни у одного пациента заболевание не перешло в 4 или 5 стадию.

    Также Cernichiaro-Espinosa L. с соавт. отмечают, что телемедицина РН непрерывно развивается, позволяя пациентам из отдаленных регионов дистанционно получать квалифицированные консультации специалистов-ретинологов. Это способствует повышению качества ведения и лечения пациентов с РН и, в последующем, к снижению инвалидности по зрению и улучшению качества жизни [6].

    Следует особо отметить проведение в странах Европы, в США, Индии многолетних многоцентровых исследований по применению телемедицины в диагностике и лечении РН: e-ROP, SUNDROP, KIDROP и т.п. Их отличительной особенностью является включение множества специалистов из нескольких медицинских клиник, большое количество обследуемых пациентов, разносторонний анализ результатов, многоплановость выводов и заключений [13, 18, 19].

    Так, в рамках программы KIDROP за 77 мес. в 36 индийских клиниках в ходе 7 106 фотосессий были проанализированы 20 214 снимков глазного дна недоношенных детей. Частота выявления различных стадий РН и РН, требующей лечения, составила 22,39 и 3,57% соответственно. Установлена более высокая частота развития тяжелой РН в частных клиниках (7,1%) по сравнению с государственными (1,7%) [27].

    E-ROP исследование (The multicenter Telemedicine Approaches to Evaluating Acute-phase ROP) проводилось для оценки надежности, осуществимости, безопасности и экономической эффективности системы телемедицины РН. В него были включены 2000 недоношенных младенцев с массой тела при рождении менее 1251 г. Задействованы 12 медицинских центров в США и Канаде, сертифицированы 27 координаторов, 34 врача-офтальмолога, 26 операторов. Исследование показало свою состоятельность и может использоваться для разносторонней поддержки телемедицинских исследований по другим глазным заболеваниям [13].

    В рамках того же проекта в исследовании, проведенном на 979 пациентах с ранними стадиями РН, было установлено, что прогностическими критериями развития стадий РН, требующих лечения, являются низкий вес при рождении (менее 1100 г) и глубокая недоношенность (гестационный срок менее 28 недель), наличие преплюс-болезни, развитие 2 стадии РН, ретинальные геморрагии. По мнению специалистов, эти факторы могут помочь своевременно выявлять и направлять младенцев на обследование по поводу РН к квалифицированным детским врачам-офтальмологам [32].

    В 2015 г. Wang S., Callaway N., Wallenstein M. опубликовали данные 6-летнего исследования Стэндфордского университета по телемедицинскому скринингу РН (Stanford University Network for Diagnosis of Retinopathy of Prematurity (SUNDROP)) [28]. В период с 1 декабря 2005 г. по 30 ноября 2011 г. в 6-ти перинатальных центрах проводился дистанционный скрининг недоношенных детей с использованием цифровых систем RetCam II/III (Clarity Medical Systems, Pleasanton, Calif.) для выявления стадий РН, требующих лечения. Выполнены 2169 исследований 1216 глаз. Зарегистрированы 26 970 изображений глазного дна (в среднем 3,56 исследования и 44,28 снимка на одного пациента). Стадии РН, требующие лечения, выявлены у 22 младенцев (3,6%). Определены чувствительность и специфичность дистанционного скрининга в сравнении с непосредственным обследованием методом бинокулярной офтальмоскопии: 100 и 99,8% соответственно. Положительная прогностическая значимость составила 95,5%, отрицательная прогностическая значимость – 100%. Проведенный ретроспективный анализ полученных результатов позволил заключить, что телемедицина является точным, безопасным, надежным и экономически эффективным инструментом, увеличивающим доступность квалифицированной офтальмологической помощи и способствующим ее фокусировке на младенцах с РН, которым при отсутствии своевременной диагностики и лечения угрожала бы потеря зрения.

    На сегодняшний день в отечественной детской офтальмологии тема телемедицины РН находит отражение лишь в единичных публикациях [1]. Это направление развивается в привязке к крупным офтальмологическим клиникам Москвы, Санкт-Петербурга, которые информируют об этом на сайтах в Интернете: http://rdkb.ru/?page_id=151; http://www.jet-t.ru/template/jet-telemedicine/retinopathy. Данные о проведении многоцентровых исследований отсутствуют.

    Заслуживает внимания опыт Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по проведению телемедицинских консультаций недоношенных младенцев с РН, находящихся в региональных перинатальных центрах и отделениях выхаживания недоношенных [2]. За период с 2014 по 2016 гг. специалистами Калужского филиала МНТК дистанционно проконсультированы пациенты с РН из Липецка, Курска, Новосибирска, Хабаровска, Салехарда, Барнаула, Саратова, Смоленска, Чебоксар, Чечни, Дагестана, Казахстана, Украины, Болгарии, Македонии. В ходе 310 сессий проанализированы 3720 цифровых изображений глазного дна 268 недоношенных младенцев с РН. 108 пациентам было рекомендовано направление в специализированные офтальмологические клиники для проведения лазерного лечения.

    Особо следует отметить опыт работы калужских офтальмологов с перинтальным центром Липецка. При выявлении в ходе телемедицинской консультации специалистом Калужского филиала МНТК показаний к лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) и в случае тяжелого соматического состояния и нетранспортабельности ребенка лазерное лечение выполняется в перинатальном центре силами специально созданной для таких случаев мобильной бригады филиала с использованием переносной лазерной установки (диодный лазер Iridex с системой крепления на НБО). При этом авторы отмечают высокий уровень удовлетворенности родителей повышением доступности, уровнем и своевременностью оказанной их детям медицинской помощи по месту проживания, а также отсутствием затрат времени на оформление квот и средств на поездки. Соматически стабильные дети переводятся из перинатального центра в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» для проведения комплексной диагностики и высокотехнологичной паттерновой ЛКС. Всего за период 2014-2016 гг. лазеркоагуляция сетчатки выполнена 75-ти недоношенным младенцам, из них 22 – с неблагоприятным течением II стадии РН, 47 – с неблагоприятным течением III стадии РН, 6 – с задней агрессивной РН. В результате совместной работы специалистов в Калуге и Липецке регресс РН после своевременного лазерного лечения составил в 2014 г. – 94%, в 2015 г. – 95,4%, в 2016 г. – 100%. Авторы указывают на необходимость дальнейших структурированных исследований для анализа отдаленных результатов лечения детей с РН с применением дистанционных телемедицинских технологий, а также оценки эффективности предложенной модели в сравнении с традиционной организацией офтальмологической помощи недоношенным детям.

    В заключении хотелось бы подчеркнуть, что Weaver D. (2013) в обзоре литературы, посвященном телемедицине РН [29], сделал акцент на том, что заболеваемость РН во всем мире продолжает расти, и использование телемедицины для скрининга, диагностики и обучения медицинского персонала будет приобретать все большее значение в организации офтальмологической помощи недоношенным детям.