Рис. 1. Препараты компании АО «АКРИХИН» для терапии глаукомы
Рис. 2. Препарат Дортимол Антиглау ЭКО эффективно снижает ВГД, в том числе в послеоперационном периоде, после хирургии АГО
В ходе симпозиума ведущие специалисты нашей страны в области лечения глаукомы обсудили преимущества бесконсервантной терапии в комплексном подходе к лечению глаукомного пациента, а также ее применение в послеоперационном периоде после хирургии глаукомы и катаракты.
Перед началом симпозиума с приветственным словом выступил Владимир Владимирович Нероев, академик РАН, д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, главный внештатный офтальмолог Минздрава России. Он отметил, что компания АО «АКРИХИН» является одной из старейших компаний на рынке в РФ, и в этом году отмечает 85-летний юбилей. Столь длительная и уверенная работа является бесспорной гарантией качества и эффективности производимых препаратов. Компания АО «АКРИХИН» занимает 4-е место в РФ по уровню продаж и объему продукции, выпускаемой на рынке.
Бесконсервантная терапия в комплексном подходе к лечению глаукомного пациента
Анастасия Николаевна Журавлева, к.м.н., научный сотрудник отдела глаукомы ФГБНУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца», член экспертного совета по глаукоме Ассоциации врачей-офтальмологов России рассказала об актуальности проблемы выбора терапии. Ведь длительное применение гипотензивных препаратов может усугубить развитие заболеваний передней поверхности глаза (синдром сухого глаза (ССГ), дисфункция мейбомиевых желез, аллергическая реакция), которые чаще встречаются у пациентов с глаукомойпо сравнению со среднестатистическим населением. По современным данным, 59% пациентов с офтальмогипертензией и глаукомой имеют изменения передней поверхности глаза той или иной степени выраженности. К сожалению, большинство специалистов проводят лишь симптоматическое лечение.
Существует несколько факторов риска, приводящих к развитию заболеваний переднего отрезка. Пациенты с глаукомой в большинстве своем – возрастные, у них существует склонность к развитию и ССГ, и блефарита: это и изменения анатомического строения век, и сниженный тонус мышц век, изменение функций мейбомиевых желез и состава слезной пленки. Именно поэтому очень важно уделить особое внимание подбору терапии таким пациентам, хотя зачастую этого не происходит, и основной фокус врача направлен на снижение внутриглазного давления (ВГД).
Следующая группа риска – женщины. Помимо наибольшей частоты встречаемости глаукомы у представительниц женского пола, важную роль также может играть менопауза и гормонозаместительная терапия.
Глаукомные пациенты часто страдают серьезными заболеваниями: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, нарушения мозгового кровообращения, кожные и инфекционные болезни. Системные нарушения метаболизма и прием препаратов, направленных на их лечение (гипотензивные, антимигренозные, антиаритмические, анальгетические препараты, системные антидепрессанты), приводят к ССГ различной степени выраженности.
Резюмируя вышесказанное, Анастасия Николаевна подчеркнула, что пациенты с существующими изменениями передней поверхности глаза, пожилые пациенты, особенно страдающие системными заболеваниями, женщины, пациенты, использующие контактные линзы и имеющие в анамнезе рефракционные вмешательства, являются основными кандидатами для назначения бесконсервантной терапии глаукомы.
Помимо этого, стоит особое внимание уделить пациентам, готовящимся к хирургии глаукомы. Зачастую они сталкиваются с токсико-аллергической реакцией на антиглаукомные препараты. Последние исследования говорят о том, что пациенты, которые интенсивно лечились гипотензивными препаратами до проведения антиглаукомной операции (АГО), имеют более высокие шансы осложнений как в раннем, так и в послеоперационном периоде. Это связно с наличием хронического иммунного ответа и персистирующим ССГ, прогрессирующими за счет входящего в состав гипотензивной терапии консерванта. У таких пациентов существенно снижается уровень комплаентности к лечению и качество жизни в целом.
Таким образом, принципами выбора терапии глаукомы являются: исключение наличия аллергии, имеющиеся сопутствующие заболевания, наличие противопоказаний в связи с системными заболеваниями, характеристики состояния переднего отрезка глаза и другие существующие заболевания органа зрения. Симптомы и признаки ССГ, аллергической реакции и дискомфорта могут быть устранены, если в качестве стартовой терапии назначить пациенту препараты без консерванта.
Автор отметила, что линейка препаратов компании АО «АКРИХИН» для лечения глаукомы не содержит консерванта. На данный момент зарегистрированы следующие препараты: Брим Антиглау ЭКО, Дор Антиглау ЭКО, Дортимол Антиглау ЭКО, Бимикомби Антиглау ЭКО. Как средства для монотерапии, так и фиксированные комбинации могут применяться пациентами на различных стадиях глаукомы (рис. 1).
В заключение своего доклада Анастасия Николаевна еще раз подчеркнула необходимость назначения именно бесконсервантной терапии, так как при применении глазных капель, не содержащих консерванты, примерно в 2,5 раза реже развиваются побочные эффекты со стороны органа зрения. Начиная терапию с бесконсервантных препаратов возможно существенно повысить комплаентность пациента к лечению за счет улучшения переносимости и таким образом существенно уменьшить возможность прогрессии заболевания.
Терапия рестарта. С чего ее следует начинать
Сергей Юрьевич Петров, д.м.н., начальник отдела глаукомы ФГБУ «НМИЦ Глазных болезней им. Гельмгольца», председатель экспертного совета по проблемам глаукомы в рамках симпозиума рассказал, что такое терапия рестарта и с чего ее следует начинать.
Рис. 3. Сравнение неприятных ощущений при закапывании у пациентов до и после начала терапии препаратом Брим Антиглау Эко показало положительную динамику от его применения
Рис. 4. Елена Владимировна Карлова поделилась собственным опытом применения препарата Дортимол Антиглау Эко у пациентов с глаукомой после проведенной хирургии катаракты
По мнению докладчика, задачей любой АГО является борьба за длительный гипотензивный эффект уже после первой операции. Это связанно с тем, что каждая последующая операция становится все более рискованной и потенциально менее эффективной, чем предыдущая, в связи с повышенным рубцеванием в послеоперационном периоде. При наличии «штопорообразных сосудов» неоваскуляризации в области фильтрационной подушки, иногда рекомендовано назначение НПВС, стероидов капельно и в виде инъекций в область подушки. Зарубежные коллеги в некоторых ситуациях для предотвращения рубцевания сохраняют терапию ГКС до 4 месяцев.
Когда же необходимо повторно назначать гипотензивную терапию в послеоперационном периоде в случае неудачи или частичной неудачи АГО и какой препарат выбрать? Аналоги простагландинов в большинстве случаев не рекомендуются, особенно в раннем послеоперационном периоде для терапии рестарта, ввиду их влияния на активацию провоспалительных процессов в зоне АГО. Бета-блокаторы имеют чуть менее выраженный гипотензивный эффект, однако их применение возможно, как и назначение ингибиторов карбоангидразы, и их комбинированные формы.
Одним их таких препаратов является Дортимол Антиглау ЭКО, который, помимо содержания Тимолола и Дорзоламида, не содержит консервантов. В одном из исследований А.А. Антонова сравнивалось действие комбинированных форм для терапии рестарта. Одна форма содержала Тимолол и Бринзоламид, другая Тимолол и Дорзоламид. В ходе работы авторы сопоставили эффективность применения данных форм и зафиксировали наличие возможных различий. В случае применения препарата Дортимол Антиглау ЭКО, эффективность снижения ВГД оказалась на 7% выше (рис. 2).
В заключение Сергей Юрьевич напомнил, что в состав терапии рестарта после хирургии глаукомы входят такие группы препаратов, как НПВП, глюкокортикостероиды, цитостатики и гипотензивные препараты. В своей практике для пациентов после АГО Сергей Юрьевич в большинстве случаев выбирает фиксированные комбинации Дорзоламид+Тимолол, такие как Дортимол Антиглау ЭКО. Отсутствие в составе консерванта позволяет назначать данный препарат на длительный срок, не повреждая при этом дополнительно глазную поверхность и практически полностью исключая возможность аллергической реакции.
Бесконсервантная терапия в послеоперационном ведении пациентов с глаукомой
Елена Владимировна Карлова, д.м.н., зам. главного врача Самарской областной клиническая офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевского рассказала о проблемах послеоперационного ведения пациентов с глаукомой.
Сегодня уже нет сомнений, что препараты для снижения давления при глаукоме оказывают существенное влияние на состояние глазной поверхности. Более 720 публикаций с 1972 по 2018 гг., посвященных распространенности, диагностике и лечению переднего отрезка глаза и его придатков было опубликовано в научной литературе, что говорит о безусловной важности данной проблемы.
Именно поэтому принципиально, чтобы терапия глаукомы была бесконсервантной. Линейка препаратов Антиглау ЭКО компании АО «Акрихин», по мнению докладчика, отлично для этого подходит. Она включает в себя такие препараты, как Брим Антиглау ЭКО (Бримонидин 0,2%), Дор Антиглау ЭКО (Дорзоламид 2%), Дортимол Антиглау ЭКО (Дорзоламид 2% + Тимолол 0,5%), Бимикомби Антиглау ЭКО (Биматопрост 0,03%+ Тимолол 0,5%). Как уже отмечалось ранее, современные компании при выходе на рынок отдают предпочтение именно бесконсервантным формам, и это неслучайно, ведь отсутствие дискомфорта при закапывании и аллергических реакций позволяет обеспечить максимальную приверженность пациента терапии и таким образом существенно повысить эффективность лечения.
В одной из недавних работ А.А. Антонова были показаны результаты исследования, в котором 30 пациентов перевели со стандартной терапии бримонидином, содержащим консерванты, на терапию препаратом Брим Антиглау ЭКО.
Проведя опрос и сравнив выраженность побочных эффектов, таких как жжение, дискомфорт при закапывании, ощущение песка до и после начала терапии бесконсервантным препаратом, было зафиксировано, что частота неприятных ощущений существенно уменьшилась при применении препарата Брим Антиглау Эко (рис. 3).
Автор также отметила, что существует еще одна большая группа пациентов, имеющая свои особенности назначения терапии. Это пациенты, которым необходима хирургия катаракты в глаукомном глазу. Данное хирургическое вмешательство, по статистике, которую зафиксировала Елена Владимировна, выполняется примерно в 4 раза чаще, чем АГО и имеет ряд технических особенностей. К тому же таким пациентам требуется более тщательное послеоперационное наблюдение. Однако хирургия катаракты у пациентов с глаукомой имеет и ряд преимуществ. Удаление увеличенного в размерах хрусталика может способствовать снижению ВГД и делает возможной морфометрию сетчатки и ДЗН. Помимо этого, повышается диагностическая ценность проводимой периметрии и расширяются возможности последующей хирургии глаукомы.
Какие же цели ставятся до и после хирургии катаракты у пациентов с глаукомой? До операции основной задачей хирурга является снижение ВГД до максимально безопасного уровня перед выполнением вмешательства. Стоит обратить внимание также на коррекцию симптомов ССГ, профилактику воспалительных осложнений и достижение максимально возможного мидриаза. После операции основным приоритетом станет снижение ВГД до давления цели, и, конечно, по-прежнему будет необходимо следить за состоянием глазной поверхности и наличием инфекционных осложнений.
Что касается выбора гипотензивного препарата в послеоперационном периоде, то здесь также существует ряд особенностей. Препарат должен обладать выраженным гипотензивным эффектом, но оказывать минимальное воздействие на глазную поверхность в связи с усугублением ССГ после хирургии катаракты. При этом иметь минимальный провоспалительный эффект, в том числе на развитие макулярного отека.
Елена Владимировна поделилась собственным опытом применения препарата компании АО «Акрихин» Дортимол Антиглау Эко (рис. 4).
Всего в исследование вошло 49 пациентов с глаукомой после проведения факоэмульсификации катаракты (ФЭК). До операции все пациенты получали монотерапию аналогом простагландина, содержащим консервант. В послеоперационном периоде в первой группе (25 человек) был назначен Дорзоламид+Тимолол без консерванта (Дортимол Антиглау Эко). Во второй группе – комбинация Дорзоламид + Тимолол, содержащая бензалкония хлорид. Всем пациентам был проведен стандартный офтальмологический осмотр, а также опрос по шкале OSDI (Индекс поражения глазной поверхности – Ocular Surface Disease Index), оценка гиперемии по Эфрону, прокрашивание эпителия роговицы и субъективная оценка ощущений.
В ходе исследования через 1 мес. гипотензивной терапии после ФЭК была получена достоверная разница между исследуемыми группами по данным опросника OSDI. Индекс поражения глазной поверхности был выше во второй группе, с применением консервантсодержащего препарата. Также была выявлена достоверная разница в прокрашивании роговицы и времени разрыва слезной пленки через 1 и 3 мес.: в первой группе прокрашивание было достоверно ниже, а время разрыва слезной пленки выше (рис. 5).
Что касается субъективных симптомов, то в группе с применением препарата без консерванта (Дортимол Антиглау Эко) была зафиксирована достоверная разница в уменьшении выраженности таких симптомов как: дискомфорт при закапывании, чувство сухости, ощущение инородного тела. Хорошую и очень хорошую переносимость отметили 96% пациентов, получавших бесконсервантную гипотензивную терапию препаратом Дортимол Антиглау Эко.
В завершение своего доклада Елена Владимировна еще раз отметила, что хирургия катаракты является самым распространенным вмешательством в глаукомных глазах, именно поэтому необходимо очень тщательно подходить к выбору до и послеоперационной гипотензивной терапии у таких пациентов. Комбинация Дорзоламил +Тимолол без консерванта показала свою эффективность и преимущество перед консервантсодержащими препаратами. Именно поэтому препарат Дортимол Антиглау Эко может быть рекомендован как препарат выбора у пациентов с глаукомой после выполнения факоэмульсификации.
Александра Владимировна Белодедова, к.м.н.
