Терапевтическая служба Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России: становление и развитие

    Патология органа зрения является одним из наиболее распространенных заболеваний среди различных возрастных групп населения. Но с возрастом ее частота неуклонно возрастает. Особенно это касается социально значимой патологии, служащей основными причинами инвалидности по зрению и слепоты (глаукома, катаракта, диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки и т.д.).

    Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России предназначен для оказания высококвалифицированной офтальмохирургической помощи населению всего Дальневосточного федерального округа. Здесь сосредоточен ряд специализированных офтальмохирургических отделов. Современные микрохирургические технологии позволяют осуществлять лечение большинства видов патологии глаза.

    Соответственно и хирургическая активность клиники достаточно высока – ежедневно выполняется около 100 операций, на диагностическое обследование приглашается 180-200 пациентов с различной патологией.

    Среди них значительная часть – пациенты пожилого возраста, страдающие рядом соматических заболеваний.

    В комплексе предоперационного обследования пациента одним из немаловажных моментов является адекватная оценка его соматического статуса для выяснения возможности выполнения микрохирургического вмешательства на глазу [6, 7].

    В нашей клинике, виду ежедневного большого массива пациентов самого различного возраста и с самой различной сопутствующей патологией, предъявляются высокие требования к профессиональному уровню врачей-терапевтов.

    За десятилетия работы нами накоплен огромный опыт предоперационной оценки соматического статуса пациентов перед выполнением офтальмохирургической операции [4, 7].

    Цель – анализ деятельности терапевтической службы Хабаровского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза».

    Материал и методы

    Кабинет терапевта входит в состав диагностического отдела и работает со времени открытия Хабаровского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» (1988 г). С 1989 по 2003 гг. в клинике работал один врач-терапевт, с 2004 по 2014 гг. – двое, а с 2014 года, ввиду значительного возрастания нагрузки, штат диагностического отдела включает трех врачей-терапевтов. Все они имеют высшую квалификационную категорию. Стаж работы по специальности составляет 40, 28 и 18 лет.

    Кабинет терапевта, где осуществляется предоперационный осмотр, расположен на первом этапе диагностической линии, что позволяет своевременно, до офтальмологического обследования, изолировать пациентов с острой вирусно-бактериальной патологией. Он оснащен всем необходимым для первичного осмотра.

    Основная задача первичного осмотра терапевта – оценка степени тяжести предоперационного соматического состояния пациентов и риска возможных осложнений хирургического вмешательства, выявление противопоказаний для оперативного вмешательства.

    За период работы филиала предоперационное диагностическое обследование прошли сотни тысяч пациентов, которым планировалось выполнить то или иное микрохирургическое вмешательство на глазу. Их возраст весьма широк, от 1 мес. до 99 лет. Среди них было немало пациентов с ограничениями к выполнению операции, обусловленными соматическим статусом. Но, благодаря накопленному практическому опыту терапевтов и анестезиологов клиники по предоперационной коррекции ряда соматических состояний, подавляющему большинству больных были все же изысканы возможности выполнения необходимого микрохирургического вмешательства на глазу [1, 2, 3].

    Результаты и обсуждение

    Повышенный риск оперативного вмешательства в немалой степени связан с тем, что нередко пациенты поступают в состоянии суб- и даже декомпенсации соматического статуса (чаще это сахарный диабет (СД), гипертоническая болезнь). В большей мере это касается больных из отдаленных регионов Дальневосточного федерального округа, где порою отсутствуют узкие специалисты. Поэтому приходится самим осуществлять предоперационную подготовку пациентов с декомпенсацией сопутствующей патологии (нормализация уровня гликемии, артериального давления – подбор режима лекарственных препаратов) [2, 7, 8].

    Поскольку в нашей клинике ежегодно увеличиваются объемы выполняемых хирургических вмешательств и курсов консервативного лечения, соответственно возрастает и нагрузка на терапевтов при предоперационном обследовании пациентов.

    Так, если в 1989 году терапевту ежедневно приходилось осматривать по 15-17 пациентов, в 2003 году – уже по 25-27 человек, то в 2014 году нагрузка на каждого терапевта составила 40-45 пациентов в день. Следует отметить, что детей и подростков предварительно осматривает анестезиолог.

    За последние годы происходит увеличение доли пациентов пожилого и старческого возраста, а также детей до 18 лет. Так, количество пролеченных и прооперированных пациентов работоспособного возраста от 40 до 59 лет составляет лишь около 36% больных, в то время как пожилого и старческого возраста – 51%, детей до 18 лет – 13% [6, 7].

    Более 50% пациентов нашего филиала составляют лица старше 60 лет (катаракта, глаукома, диабетическая ретинопатия). Опыт показывает, что около 85% из них имеют более двух сопутствующих заболеваний [7].

    Пожилой и старческий возраст наших пациентов является особым состоянием, требующим максимальной осторожности и внимания медицинских работников в периоперационном периоде. При работе с этой категорией пациентов всегда должны учитываться возрастные изменения организма, сопутствующие заболевания, повышенная чувствительность к лекарственным средствам [7].

    Наши наблюдения показывают, что наиболее благоприятно переносит анестезиологическое пособие и оперативное вмешательство та группа пациентов с сопутствующей патологией, у которых была адекватно подобрана поддерживающая терапия. При подобном подходе процент отказа в хирургическом лечении очень низок – менее 2% [1, 5, 8].

    Среди сопутствующих заболеваний у наших пациентов превалирует сердечно-сосудистая патология – до 50%, второе место занимает СД и его осложнения – 12-14% [4], патология органов дыхания – 7-9% [6].

    Не допускаются к выполнению операций пациенты с артериальной гипертонией, СД в стадии декомпенсации, пациентам с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в стадии обострения. Мы обычно отказываем им в оперативном лечении до полной компенсации состояния (лечение – по месту жительства).

    Больные с ХОБЛ 4 стадии допускаются к операции только в экстренных случаях и по социальным показаниям, под прикрытием базисных ингаляционных препаратов, т.к. кашель может привести к нежелательным офтальмологическим осложнениям во время операции и в послеоперационном периоде.

    На основании многолетнего опыта у нас сформировались свои подходы к предоперационной подготовке пациентов с сопутствующей патологией [8].

    Всем пациенты с артериальной гипертонией, с нарушениями сердечного ритма за 3 дня до операции мы отменяем группу В-блокаторы, непрямые антикоагулянты. Возобновляют свой обычный режим сразу после выполнения операции.

    Пациентам с СД, находящимся на инсулинотерапии, при наличии гипергликемии (свыше 9,0 ммоль/л) утром в день операции мы назначаем половинную дозу продленного инсулина. При этом простой инсулин мы не применяем. Сразу после операции пациент переводится на обычный режим под контролем гликемии [2-4].

    Диабетикам, находящимся на пероральных сахароснижающих препаратах в день операции таблетированные препараты отменяются [3, 4]. Сразу после операции они возобновляют свой обычный режим.

    В палате интенсивной терапии (ПИТ) терапевты участвуют в оказании экстренной и неотложной помощи пациентам. При наличии показаний срочного перевода пациента в специализированные клиники (острый инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, острое нарушение мозгового кровообращения и другие), осуществляется взаимодействие со службой скорой помощи. Так, за 2012-2014 гг. имело место 14 случаев острого инфаркта миокарда, 21 случай острого нарушения мозгового кровообращения.

    Терапевтами были купированы гипертонические кризы у пациентов клиники: в 2012 г. – 1906; в 2013 г. – 2928; в 2014 г. – 3680. Приступов кардиалгий было купировано: в 2012 г. – 432; в 2013 г. – 688; в 2014 г. – 1023. Сюда вошли стенокардия напряжения, спондилогенные кардиалгии, вегетативные кардиопатии.

    Из 174 нарушений сердечного ритма (зарегистрированных в 2012-2014г.), ритм был восстановлен в послеоперационной палате в 157 случаях. Лишь 17 пациентов пришлось перевести в специализированные кардиологические отделения г. Хабаровска.

    За 2012-2014 гг. имело место 29 случаев приступа бронхиальной астмы, 1477 случаев аллергических реакций. Все они были купированы в стационаре.

    Тщательный отбор пациентов на диагностической линии перед выполнением операции, работа с участковыми терапевтами по улучшению качества лечения больных, проведение адекватной предоперационной подготовки, все это позволило за последние годы снизить частоту декомпенсированных соматических состояний у пациентов. Так, если в 2009-2011 годах количество вызовов бригад СМП для пациентов стационара нашей клиники составляло 42-48 в год, то в 2012-2014 гг. оно снизилось в 1,8 раза.

    На сегодняшний день ни один пациент не допускается для госпитализации с показателями АД, превышающими 160/80 мм рт.ст. Всем таким пациентам терапевт снижает уровень АД до адекватного на диагностической линии; далее он проходит обследование у офтальмохирурга, и лишь в дальнейшем, при отсутствии рецидива повышения АД, госпитализируется в стационар МНТК Хабаровского филиала.

    Заключение

    За прошедшие годы в нашей клинике сформирована высококвалифицированная терапевтическая служба, наработан огромный практический опыт предоперационной оценки состояния пациентов и подготовки их к хирургическим вмешательствам. Адекватная оценка тяжести соматического статуса, своевременная коррекция лечения и динамическое наблюдение за пациентом позволяют в подавляющем числе случаев провести необходимое микрохирургическое вмешательство пациенту, невзирая на его возраст, наличие и тяжесть сопутствующей соматической патологии. Наш опыт предоперационной подготовки пациента с сопутствующей системной патологией позволяет минимизировать риск осложнений в периоперационном периоде, значительно снизить число отказов на оперативное и консервативное лечение.