Точечная внутренняя хориоидопатия: обзор литературы

    Введение

    Точечная внутренняя хориоидопатия (ТВХ; англ. punctate inner choroidopathy, PIC) представляет собой относительно редкое воспалительное заболевание с мультифокальным поражением заднего полюса глаза на уровне ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и внутренних слоев хориоидеи.

    Этиология ТВХ достоверно не известна, а патогенез изучен не полностью. В исследовании Atan и соавт. сообщается о связи ТВХ с антигенным серотипом HLA-DR2: у пациентов с ТВХ наблюдается повышенная частота аллеля HLA-DR2 по сравнению с контрольной группой (26 и 16% соответственно) [1]. Высказываются гипотезы об аутоиммунной природе заболевания в контексте полигенной восприимчивости, индуцированной рядом факторов окружающей среды (инфекцией, иммунизацией или стрессом) [2]. По мнению Jampol и Becker, как и в случае многих аутоиммунных заболеваний, действие неизвестного агента может спровоцировать иммунные реакции против аутоантигенов хориоидеи и сетчатки, что приводит к развитию ТВХ [3]. Примечательно, что комбинированное воздействие нескольких генов, отвечающих за реализацию иммунного ответа, увеличивает риск не только ТВХ, но и аутоиммунных заболеваний в целом. Так, в своем исследовании Gerstenblith и соавт. cообщают о наличии отягощенного семейного анамнеза по аутоиммунным заболеваниям у 26% лиц с ТВХ [4], а от 3 до 13% опрошенных пациентов сами страдают данными патологиями [1, 4].

    Заболеваемость ТВХ оценивается примерно в 1,6 случая на 1 млн населения в год [2]. Точные расчеты показателя заболеваемости затруднительно провести ввиду широкого спектра проявлений заболевания (вследствие чего многие случаи оказываются нераспознанными), сложности дифференциальной диагностики и отсутствия национальных регистров или систем отчетности.

    К тому же наблюдается неопределенность в классификации данного заболевания. Существуют разногласия относительно того, являются ТВХ и мультифокальный хориоидит с панувеитом (МХП; англ. multifocal choroiditis with panuveitis, MCP) различными проявлениями одного заболевания (или тесно связанной группы заболеваний) или отдельными нозологическими единицами [5]. Spaide и соавт. полагают, что ряд эпидемиологических, морфологических и прогностических сходств позволяет рассматривать ТВХ как вариант МХП [6]. Kedhar и соавт., напротив, считают ТВХ самостоятельным заболеванием из-за различий в возрасте дебюта (в среднем, 29 лет – для ТВХ и 45 лет – для МХП) и частоте осложнений (пациенты с ТВХ подвержены более высокому риску развития хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) и меньшему риску ухудшения зрения по сравнению с лицами, страдающими МХП) [7].

    Цель

    Cистематизация и анализ современных данных о точечной внутренней хориоидопатии, оценка эффективности различных терапевтических стратегий и выявление пробелов в текущих исследованиях данной патологии.

    Результаты

    ТВХ входит в группу идиопатических хориоретинопатий, которые представляют собой необычные воспалительные заболевания, затрагивающие преимущественно задний сегмент глаза [8]. В настоящее время идиопатические хориоретинопатии разделяют на две основные категории: хориокапилляриты (к ним относится и ТВХ) и стромальные хориоидиты (табл. 1) [9].

    При хориокапилляритах воспаление сосудистой стенки и хориокапилляров приводит к окклюзии капилляров, ишемии хориоидеи и сетчатки [10]. Для стромальных хориоидитов характерно поражение стромального каркаса хориоидеи и наличие в нем воспалительных инфильтратов [9].

    Заболевания, входящие в подгруппу идиопатических хориоретинопатий, известны под общим названием «синдромы белых точек» (СБТ; англ. white dot syndromes, WDS) [11]. К СБТ относятся:

    • Синдром множественных быстроисчезающих белых точек (СМББТ; англ. multiplee vanescent white dot syndrome, MEWDS);

    • Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия (ОЗМППЭ; англ. acute posterior multifocal placoid pigment epiteliopathy, APMPPE);

    • Серпигинозная хориоидопатия (СХ; англ. serpiginous choroidopathy, SC);

    • Мультифокальный хориоидит с панувеитом (МХП; англ. multifocal choroiditis with panuveitis, MCP);

    • Точечная внутренняя хориоидопатия (ТВХ; англ. punctate inner choroidopathy, PIC);

    • Острая зональная скрытая наружная ретинопатия (ОЗСНР; англ. acute zonal occult outer retinopathy, AZOOR);

    • Острая ретинальная пигментная эпителиопатия (ОРПЭ; англ. acute retinal pigment epitheliopathy, ARPE);

    • Хориоретинопатия «выстрел дробью» (ХРВД; англ. birdshot chorioretinopathy, BSCR).

    Первое и, насколько нам известно, единственное на сегодняшний день исследование, в котором авторы попытались описать эпидемиологию СБТ, было проведено Abu-Yaghi и соавт. Годовой показатель заболеваемости СБТ, скорректированный с учетом распределения по полу и возрасту среди белого населения США в 2000 г., составил 0,45 на 100 тыс. человек [12].

    Крайне важно дифференцировать синдромы белых точек как с инфекциями и неоплазиями, маскирующимися под СБТ, так и друг с другом. Несмотря на то что СБТ обладают рядом общих характеристик (неясная этиология, аутоиммунный характер, локализация поражений), расширение возможностей инструментальной диагностики позволяет говорить о каждом синдроме как об уникальной нозологии. Более точную анатомическую локализацию поражения удается определить благодаря мультимодальной визуализации с использованием спектральной оптической когерентной томографии (spectral domain optical coherence tomography, SDOCT), SD-OCT с модулем увеличенной глубины изображения (enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography, EDI SD-OCT), флуоресцентной ангиографии (ФАГ), ангиографии с индоцианином зеленым (ИЗАГ) и др. (табл. 2) [13–16].

    Впервые ТВХ была описана Watzke и соавт. в 1984 г. [17]. Данное заболевание обычно встречается у молодых (20–40 лет) близоруких женщин европеоидной расы. Наиболее частыми симптомами выступают появление скотом и плавающих пятен, затуманивание зрения, фотопсии и метаморфопсии. Часто в процесс последовательно вовлекаются оба глаза.

    При осмотре глазного дна обнаруживаются несколько небольших (100–300 мкм) четко очерченных желто-белых пятен в заднем полюсе на уровне внутренней хориоидеи, хориокапилляров и РПЭ, иногда с серозной отслойкой сенсорной части сетчатки. В исходе воспаления из них образуются резко очерченные атрофические хориоретинальные рубцы с небольшой пигментацией.

    Передний увеит и витреит обычно отсутствуют либо выражены очень слабо [2, 4, 8, 13, 17].

    Инструментальные исследования, используемые для диагностики и мониторинга ТВХ, в основном включают ФАГ, ИЗАГ и оптическую когерентную томографию (ОКТ) [2]. ФАГ показывает раннюю гиперфлуоресценцию, позднее прокрашивание зон поражения и наличие ХНВ. ИЗАГ демонстрирует гипофлуоресцентные области на уровне хориоидеи, предположительно представляющие собой зоны ее гипоперфузии. ОКТ выявляет очаговые возвышения РПЭ с гипорефлективным пространством и фокальную атрофию РПЭ и наружной сетчатки. Описывается наличие гиперрефлективных точек во внутренней хориоидее и ее очаговое истончение в местах, прилегающих к фокусам поражения. Полезными могут оказаться и более новые методы, в частности, аутофлуоресценсция глазного дна (ФАФ; fundus autofluorescence, FAF) и ОКТ-ангиография (ОКТ-А). ФАФ показывает активные поражения в виде гипоаутофлуоресцентных пятен с гипераутофлуоресцентным краем, а ОКТ-А помогает обнаружить ХНВ, которая проявляется наличием сети гиперрефлексирующих сосудов, видимых на уровне хориокапилляров и иногда простирающихся до внешней сетчатки [8, 13, 18].

    Лечение ТВХ является сложной задачей. В зависимости от степени тяжести заболевания тактика может варьироваться от наблюдения до интенсивной иммуносупрессии, интравитреальной анти-VEGF терапии и хирургических вмешательств. Варианты лечения включают применение местных и системных кортикостероидов, системных иммуномодулирующих препаратов, интравитреальных ингибиторов VEGF, проведение фотодинамической терапии (ФДТ), лазерную фотокоагуляцию (ЛФК) и субмакулярную хирургию [2]. В отдельных случаях возможна комбинированная терапия [5, 8]. Контроль над интенсивностью внутриглазного воспаления достигается применением местных или системных кортикостероидов и микофенолатамофетила – мощного иммуносупрессивного препарата цитостатического действия, обладающего, в том числе, антипролиферативными свойствами [19–21]. Свидетельства использования иммуномодуляторов в основном содержатся в отчетах о клинических случаях. Сиролимус (рапамицин) ингибирует секрецию интерлейкина-2 и успешно применяется у пациентов с юкстафовеолярной ТВХ-ассоциированной ХНВ [22]. В исследовании Cirino и соавт. сообщалось о снижении активности заболевания после лечения хронической рецидивирующей ТВХ интерфероном b-1а [23]. Анти-VEGF терапия ранибизумабом и бевацизумабом применяется при наличии комплекса ХНВ в макулярной области [8]. Лечение с помощью интравитреальных инъекций данных препаратов способствует регрессии неоваскуляризации, резорбции субретинальной жидкости и реформации эллипсоидной зоны сетчатки [5]. Анти-VEGF терапия при ТВХ, осложненной развитием ХНВ, способствует значительному регрессу неоваскулярной мембраны и в большинстве случаев сопровождается повышением остроты зрения [24]. Имеются данные об использовании ФДТ с вертепорфином с целью стабилизации и улучшения зрения в качестве эффективного метода лечения при ТВХ-ассоциированной и другой воспалительной ХНВ при субфовеолярных, экстрафовеолярных и юкстафовеолярных поражениях [2]. Мультимодальный подход в виде комбинации ФДТ и интравитреального введения триамцинолона также применялся при ХНВ [25]. Хотя ФДТ может быть полезна в отдельных случаях, ее роль в терапии ТВХ-ассоциированной ХНВ остается ограниченной по ряду причин. Во-первых, на сегодняшний день широкое распространение уже получила анти-VEGF терапия; во-вторых, в некоторых исследованиях сообщается о более высоких показателях рецидива ХНВ после лечения ФДТ [26].

    Brown и соавт. представили сведения об улучшении зрения и сохранении результатов после применения ЛФК у пациентов с экстрафовеолярной ХНВ [27]. Тем не менее с появлениемФДТ и анти-VEGF терапии от этого метода лечения отказались, поскольку ЛФК может привести к слепящим скотомами потому оказывается особенно непригодной при преимущественно центрально расположенной ТВХ-ассоциированной макулярной ХНВ [2].

    В ряде исследований сообщается об успешном хирургическом лечении субфовеолярной ХНВ при ТВХ [28, 29]. Ehlers и соавт. выявили улучшение остроты зрения более чем на 3 строки у 38% пациентов и достижение окончательной остроты зрения ≥20/50 – в 31% случаев за средний период наблюдения в 28 месяцев после проведения транслокации макулы [30]. В настоящее время субмакулярная хирургия не рекомендуется для лечения ХНВ, так как сопряжена с высокой частотой рецидивов (31–58%) и дополнительными рисками повреждения хрусталика и послеоперационной отслойки сетчатки [28, 29, 31, 32].

    Прогноз для зрения при ТВХ зависит от локализации поражений и наличия осложнений. Течение заболевания обычно самоограничивающееся. Рецидивы, как правило, происходят в течение первых 3 месяцев с момента выздоровления. При благоприятных условиях в 50–75% случаев ТВХ острота зрения сохраняется выше 20/25 [33]. Двумя основными причинами потери зрения являются ХНВ и субретинальный фиброз (СРФ).

    При развитии данных осложнений примерно у 20–40% пациентов с ТВХ в конечном счете острота зрения составляет не более 20/200 [2, 8, 27]. Стоит отметить, что формирование СРФ сопровождается необратимым снижением зрительных функций.

    Заключение

    Таким образом, ТВХ представляет собой относительно редкую воспалительную мультифокальную хориоретинопатию, исходы которой варьируют от полного выздоровления до серьезных стойких нарушений зрения. Применение современных методов визуализации сосудистой оболочки и сетчатки значительно облегчили диагностику и мониторинг данного заболевания. Тем не менее многие случаи ТВХ часто остаются нераспознанными на раннем этапе, в результате чего пациенты обращаются за помощью в специализированные офтальмологические центры уже при развитии осложнений. ТВХ является сложным состоянием с точки зрения лечения и прогноза, поэтому терапию ТВХ следует подбирать в соответствии с индивидуальными особенностями пациента, стадией заболевания и риском прогрессирования.

    Информация об авторах

    Бобыкин Евгений Валерьевич – д.м.н., доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, oculist.ev@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5752-8883

    Минеева Алена Николаевна – студент ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, mineeva.med@gmail.com, https://orcid.org/0009-0001-6446-407X

    Information about the authors

    Evgeny V. Bobykin – Doctor of Medical Sciences, Assistant professor of Department of Ophthalmology, Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, oculist.ev@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5752-8883

    Alyona N. Mineeva – Student, Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, mineeva.med@gmail.com, https://orcid.org/0009-0001-6446-407X

    Вклад авторов:

    Бобыкин Е.В. – существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Минеева А.Н. – сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Author contributions

    Bobykin E.V. – significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    Mineeva A.N. – collection, analysis and processing of material, writing the text.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Financial transparency: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 16.06.2025

    Переработана: 01.07.2025

    Принята к печати: 04.07.2025

    Original lyreceived: 16.06.2025

    Final revision: 01.07.2025

    Accepted: 04.07.2025