Точка фиксации взора у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации

    Влажная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД) является ведущей причиной потери центрального зрения у лиц старше 55 лет в экономически развитых странах [1, 2]. Патогенез заболевания связан с прорастанием новообразованных сосудов из хориоидеи под пигментный и/или нейросенсорный эпителий сетчатки [3, 4]. Наиболее частыми жалобами пациентов с влажной формой ВМД являются жалобы на метаморфопсии и наличие чёрного пятна в центральном поле зрения, что, очевидно, связано с гибелью фоторецепторов в месте прорастания неоваскулярной мембраны [5, 6]. В настоящее время установлено, что при влажной форме ВМД происходит смещение точки фиксации взора в парацентральную область сетчатки [7–10]. Однако в литературных источниках нами не обнаружены факты, свидетельствующие о пусковом моменте смещения и дальнейшем расположении точки фиксации взора у пациентов с влажной формой ВМД.

    Цель

    Определить зависимость расположения точки фиксации взора от морфологических особенностей центральной области сетчатки у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации.

    Материал и методы

    Для определения точки фиксации взора было обследовано 62 пациента с влажной формой ВМД.

    В зависимости от клинико-морфологических особенностей центральной области сетчатки пациенты с влажной формой ВМД были разделены на 5 групп: 1) с отслойкой пигментного эпителия и формированием скрытой неоваскулярной мембраны (ХНВ), 2) с отслойкой нейроэпителия и формированием классической неоваскулярной мембраны, 3) с отслойкой пигментного и нейроэпителия и формированием смешанной неоваскулярной мембраны, 4) с формированием активной фиброваскулярной мембраны, 5) с формированием фиброваскулярной мембраны низкой степени активности.

    Всем пациентам проводилось полное офтальмологическое обследование, включающее определение остроты зрения с коррекцией по таблице Головина – Сивцева, биомикроскопию, офтальмобиомикроскопию с использованием асферической линзы 78 D, флюоресцентную ангиографию (ФАГ) с использованием фундус-камеры (FF 450 plus, Carl Zeiss; SLOHRA II, Heidelberg Engineering), оптическую когерентную томографию (ОКТ) (SOCT Copernicus HR, Optopol Technology). Локализация точки фиксации определялась с помощью фиксационного теста на аппарате MP-1 Microperimeter (Nidek Technologies).

    Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программ Microsoft Excel 97, Statistica 6.0. Использовался корреляционный анализ Спирмена для анализа зависимости точки фиксации взора от морфологических параметров центральной области сетчатки при влажной форме ВМД (толщины сетчатки, высоты отслойки пигментного и нейросенсорного эпителиев, размера неоваскулярной мембраны).

    Результаты и обсуждение

    У пациентов с отслойкой пигментного эпителия и формированием скрытой неоваскулярной мембраны на серии ОКТ снимков определялась отслойка пигментного эпителия с оптически прозрачным содержимым под ней, деструкция слоя пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и фоторецепторов. Скрытая ХНВ не визуализировалась, что, вероятнее всего, было связано с экранирующим влиянием пигментного эпителия сетчатки. Данной категории пациентов было рекомендовано проведение ФАГ для уточнения диагноза. На ней определялась неравномерная точечная гиперфлюоресценция с поздней диффузией красителя, что является признаком формирования скрытой ХНВ. При проведении фиксационного теста установлено, что точка фиксации у пациентов с отслойкой пигментного эпителия остаётся центральной вне зависимости от высоты отслойки.

    У пациентов с классической неоваскулярной мембраной, по данным OКT, под слоем нейросенсорного эпителия определялся гиперрефлективный очаг – классическая ХНВ. Слой ПЭС отсутствовал в области прорастания ХНВ, однако при этом визуализировался на остальных участках под неоваскулярной мембраной. По периферии от ХНВ определялась отслойка нейроэпителия с оптически прозрачным содержимым, также визуализировались участки кистозного отёка сетчатки. При проведении микропериметрии установлено, что точка фиксации взора у данной категории пациентов смещалась в парафовеальную область и располагалась в 2–10° от фовеа.

    У пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной на OКТ определялась отслойка слоя ПЭС, по периферии и над которой в местах дефекта пигментного эпителия визуализировались экссудативная отслойка нейроэпителия и участки кистозного отёка сетчатки. При прорастании мембраны сквозь ПЭС визуализировался гиперрефлективный очаг – ХНВ. В области её прорастания определялось отсутствие слоя пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. На остальных участках слой ПЭС и фоторецепторов визуализировался в виде гиперрефлективной линии. Точка фиксации взора располагалась в 0–4° от фовеа.

    У пациентов с активной фиброваскулярной мембраной на OКT под слоем нейроэпителия определялось гиперрефлективное образование – фиброваскулярная ткань, по периферии и над которой могла определяться незначительная экссудативная отслойка нейроэпителия, интраретинальные кисты. Пигментный эпителий и фоторецепторы в области расположения ХНВ отсутствовали на всём протяжении. Данной категории пациентов выполнялась флюоресцентная ангиография (ФАГ) для выявления активности ХНВ. На ФАГ определялась ранняя гиперфлюоресценция с экстравазальным выходом красителя и распространением его в ходе исследования, что является свидетельством активности мембраны. Точка фиксации взора располагалась в 3–14° от фовеа.

    У пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности на OКT под слоем нейроэпителия определялось оптически плотное образование – фиброваскулярная ткань. Пигментный эпителий и фоторецепторы в области патологического очага отсутствовали на всём протяжении ХНВ. В 44% случаев нейроэпителий над фиброваскулярной тканью был истончён, в 56% случаев определялся кистозный отёк сетчатки вследствие витреомакулярной тракции. На ФАГ выявлялась поздняя гиперфлюоресценция без распространения красителя за пределы первоначальных границ, что является признаком малой активности неоваскулярной мембраны. Точка фиксации взора располагалась в 8–14° от фовеа.

    На основании корреляционного анализа установлено, что между диаметром неоваскулярной мембраны и точкой фиксации взора существует сильная прямая корреляционная зависимость (r=0,7; p<0,05).

    Таким образом, установлено, что основным фактором, влияющим на расположение точки фиксации взора у пациентов с влажной формой ВМД, является размер и локализация неоваскулярной мембраны. А именно – смещение точки фиксации в парафовеальную область происходит при прорастании неоваскулярной мембраны сквозь пигментный эпителий, в дальнейшем её удалённость от фовеа зависит от её диаметра.

    Выводы

    Расположение точки фиксации взора у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации зависит от локализации и размера неоваскулярной мембраны. Смещение точки фиксации взора происходит при прорастании неоваскулярной мембраны сквозь пигментный эпителий, дальнейшее её смещение в парацентральную область – при увеличении диаметра неоваскулярной мембраны.