Рис. 1. Офтальмоскопическая картина правого глаза.
Рис. 2. Офтальмоскопическая картина левого глаза.
Среди несчастных случаев, при которых необходима экстренная медицинская помощь, сейчас довольно часты отравления лекарственными средствами, принятыми в дозе, превышающей лечебную. Они отличаются от аллергических реакций, побочных эффектов, индивидуальной непереносимости, которые зависят, как правило, от особенностей организма и могут возникать даже после приема лечебной дозы препарата.
Галогенированные салициланилиды представляют собой большую группу соединений, применяемых в качестве антипаразитарных средств у животных. Клозантел – структурное производное салициланилидов, которое используют исключительно в ветеринарии для профилактики и лечения крупного и мелкого рогатого скота. Механизм действия лекарственного препарата заключается в изменении процессов фосфорилирования и переноса электронов, что приводит к нарушению обменных процессов и гибели паразита [13].
В Российской Федерации зарегистрирован ряд препаратов клозантела – Клозантрем, Сантел, Сантомектин, Ниацид плюс, Роленол, Клозантекс и Клозальбен.
Клозатрем по степени воздействия на организм относится к умеренно опасным веществам (3-й класс опасности по ГОСТ 12.1.007-76). В рекомендуемых дозах хорошо переносится животными, не оказывает местно-раздражающего, эмбриотоксического, тератогенного, мутагенного и сенсибилизирующего действия [9].
Интоксикация клозантелом часто проявляется неврологическими и офтальмологическими симптомами. Обычно поражаются центральная нервная система, сетчатка и зрительный нерв [18]. Выявлено, что данный препарат нейротоксичен и способен вызвать спонгиоз, гибель зрительных нейронов, а также нейронов центральной нервной системы и позвоночника [17].
В настоящее время известно только о 4 случаях токсического действия клозантела у человека [13, 14]. Вспышка токсичности данного лекарственного препарата впервые была описана в Литве в 90-е годы [13]. Два спорадических подобных случая были также зарегистрированы в Марокко [10, 12]. Непреднамеренное применение клозантела стало причиной токсичности, которая привела к слепоте. Частичное восстановление зрения с плазмообменом было отмечено у человека, проглотившего клозантел из-за боязни гельминтозов [14].
Цель
Описать токсическое поражение зрительной системы при непреднамеренном отравлении салициланилидом.
Материал и методы
Рис. 3. Оптическая когерентная томография обоих глаз: толщина сетчатки в макулярной области.
Рис. 4. Оптическая когерентная томография обоих глаз: анализ диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки.
Сканирование макулярной области осуществляли по протоколу (Macular Cube 512×128), сканирование области ДЗН – по протоколу исследования параметров головки зрительного нерва (Optic Disc Cube 200*200).
Результаты
Пациент обратился с жалобами на резкое снижение зрение обоих глаз в ФГАУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Из анамнеза известно, что вышеперечисленные жалобы возникли 1,5 месяца назад: мужчина (50 лет, животновод) отметил резкое внезапное безболезненное снижение зрения на обоих глазах после случайного внутримышечного введения препарата «Клозантрем» в дозе 4,0 мл. С указанными жалобами, признаками интоксикации (головные боли, рвота, диарея) и неврологическими нарушениями (легкая мышечная слабость, дислексия) мужчина обратился за медицинской помощью в районную больницу по месту жительства. При обследовании было исключено отравление ботулиническим токсином. Было проведено обследование (острота зрения на обоих глазах – OU=0,005, не корригирует (н/к), внутриглазное давление – ВГД– правого глаза (OD) – 10 мм рт. ст., левого глаза (OS) 6 мм рт. ст., движение глаз в полном объеме). При биомикроскопии: оба глаза спокойны, конъюктива бледно-розовая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик прозрачен. При офтальмоскопии обоих глаз: ДЗН монотонный, границы стушеваны, калибр сосудов изменен (артерии нитевидные, вены сужены, 1:2, в макулярной области – сглаженность рефлекса. По периметрии – правильная проекция света. По результатам оптической когерентной томографии (ОКТ) макулярной зоны ОU отмечено снижение толщины наружного и внутреннего слоев сетчатки, атрофия комплекса ганглиозных клеток сетчатки. По данным ОКТ ДЗН ОU – проминенция головки зрительного нерва. Был выставлен клинический диагноз: ОU – острый токсический ретробульбарный неврит. Назначено следующее лечение: курс противовоспалительной пульс-терапии, дезинтоксикационная, ангиопротекторная и нейропротекторная терапия. При выписке острота зрения пациента ОU=0,01 н/к.
Через месяц после лечения положительной динамики не наблюдалось, пациент был направлен в ФГАУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Было выполнено стандартное офтальмологическое обследование (острота зрения обоих глаз – счет пальцев у лица на расстоянии 10 см, ВГД OD 10 мм рт. ст., OS 9 мм рт. ст., движение глаз в полном объеме). При биомикроскопии: оба глаза спокойны, конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик прозрачен. При офтальмоскопии обоих глаз: ДЗН деколорирован, границы стушеваны, калибр сосудов изменен (артерии и вены сужены), в макулярной области – без видимой грубой патологии (рис. 1, 2).
По периметрии – правильная проекция света. По результатам оптической когерентной томографии (ОКТ) макулярной зоны ОU отмечено снижение толщины наружного и внутреннего слоев сетчатки (рис. 3). По данным ОКТ ДЗН ОU – утолщение слоя нервных волокон в верхнем, нижнем, назальном сегментах. OS – проминенция ДЗН в стекловидное тело (рис. 4). В связи с отсутствием центральной фиксации получить снимки высокого разрешения на оптической когерентной томографии с функцией ангиографии не получилось выше 7/10 (рис. 5).
При электрофизиологическом исследовании порог электрической чувствительности ОU составил 300 мкА, электрическая лабильность не определяется.
При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлены неравномерные расширения субарахноидальных ликворных пространств, ретроцеребеллярно, между гемисферами мозжечка определяется арахноидальная киста, размером 1,7×1,6×3,3 см. Клинический диагноз: ОU – острая оптическая нейропатия токсического генеза.
Назначен курс комплексного консервативного лечения: противовоспалительная, ноотропная, метаболическая, витаминная терапия, а также магнитотерапия, электростимуляция и электрофорез.
Обсуждение
Интоксикации лекарственными препаратами являются самыми частыми из бытовых отравлений, их основными причинами могут быть неправильное хранение лекарств, их самостоятельный прием, прием нескольких препаратов одновременно, ошибочный прием лекарства, а также преднамеренный прием лекарственных средств, обусловленный конфликтными ситуациями [5–9].
Признаки отравления лекарственными средствами зависят от их фармакологической группы, от дозы принятого препарата, индивидуальной чувствительности, от времени, прошедшего с момента приема препарата, сопутствующих заболеваний.
Клозантел относится к производным салициланилида и широко используется в качестве антигельминтного средства в ветеринарной практике [17]. Было синтезировано несколько галогенированных салициланилидов с мощной противопаразитарной активностью [16].
Клозантел, действующее вещество препарата Клозатрем, обладает широким спектром противопаразитарного действия, активен в отношении личиночных и половозрелых фаз развития нематод, включая Haemonchus spp., Nematodirus spp., Trichostrongylus spp., Ostertagia spp., Oesophagostomum radiatum, Bunostomum spр., Chabertia ovis, половозрелых и неполовозрелых трематод Fasciola hepatica, половозрелых трематод Fasciola gigantica, а также личинок оводов Hypoderma bovis, Hypoderma lineatum и Oestrus ovis, паразитирующих у крупного и мелкого рогатого скота [13].
Наиболее частые симптомы после интоксикации клозантелом у животных включают потерю аппетита, атаксию или несогласованные движения, слабость, зрительные нарушения и слепоту [18].
Индуцированные гистопатологические изменения в зрительном нерве после передозировки клозантела включают значительное губчатое изменение, отек и вакуолизацию миелина, приводящую к атрофии диска зрительного нерва. Это приводит к отеку в интраканаликулярной части зрительного нерва, который, находясь в костной части, сжимается, что приводит к потере миелинизированных аксонов в сетчатке, и происходит разрушение и апоптоз наружных слоев, особенно фоторецепторов [17].
В 1993 г. в Литве был описан случай ошибочного назначения гинекологом клозантела одиннадцати пациенткам для лечения эндометрита [13]. В результате проведенного офтальмологического обследования у пациенток после интоксикации лекарственным препаратом были обнаружены безболезненное снижение остроты зрения, сужение полей зрения, отмечено снижение толщины наружного и внутреннего слоев сетчатки.
Описан также редкий случай отравления клозантелом у 5-летней девочки с проявлением осложнений в виде слепоты, повышения уровня печеночных ферментов и коагулопатии [12].
Заключение
В данной работе рассмотрен случай двусторонней острой оптической нейропатии токсического генеза у пациента с непреднамеренным применением ветеринарного препарата с мощной противопаразитарной активностью. Нами выявлено, что изначально происходит токсическое повреждение ганглиозных клеток сетчатки, вследствие чего снижается центральная острота зрения с последующим развитием атрофии зрительного нерва.
Необходимо соблюдать осторожность при работе с лекарственными препаратами, а также помнить, что любое лекарственное средство обладает потенциально токсичностью и при неправильном использовании может вызвать ряд побочных эффектов со стороны органа зрения и центральной нервной системы.
Исход заболевания и эффективность лечения токсикологических пациентов во многом зависит от своевременно начатой терапии, ее объема и строгой преемственности на различных этапах применения детоксикaционной и симптоматической терапии.
Сведения об авторах:
Иойлева Елена Эдуардовна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела терапевтической офтальмологии, ученый секретарь ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»» Минздрава России, профессор кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России,
Куракина Евгения Сергеевна - врач-ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»» Минздрава России,
Андрусякова Елена Петровна – врач-офтальмолог ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»» Минздрава России,
Саиф Мутлак Али Саиф – врач-офтальмолог поликлиники ГБУЗ МО «НФРБ №2»,
