Толщина сетчатки как маркер воспаления при острых HLA-B27-ассоциированных иридоциклитах

    Введение

    HLA-B27-ассоциированный увеит остается одной из наиболее превалирующих клинических форм передних увеитов, в основном протекающих у пациентов молодого и среднего возраста [1]. Обладая характерным острым началом, монолатеральным и альтернирующим течением, данная клиническая форма увеита имеет сильную ассоциацию с носительством HLA-B27-антигена [2]. Хотя ведущей клинической картиной является воспалительный процесс в переднем отрезке глаза, вовлечение заднего отрезка привлекает большое внимание среди специалистов и вызывает подозрение на процессы, происходящие в сетчатке и хориоидеи до появления таких клинических проявлений, как кистозный макулярный отек.

    Толщина сетчатки, измеренная при проведении оптической когерентной томографии, выступает в качестве биомаркера для оценки изменений в результате воспаления. Понимание патологических процессов, происходящих при HLA-B27-ассоциированном иридоциклите и протекающих в сетчатке, может предоставить ценные данные о патофизиологии заболевания, что повлияет на тактику лечения или прогноз его результатов.

    Клинически очевидное вовлечение заднего отрезка глаза в контексте острых HLA-B27-ассоциированных иридоциклитов, по данным литературы, варьируется от 0 до 62% [2–8], но было проведено только одно специфичное для острого HLA-B27-ассоциированного переднего увеита исследование субклинических изменений сетчатки, в котором оценивалась динамика ее показателей с течением времени от начала воспалительного процесса до достижения его регресса на фоне лечения [9]. Установлено, что среди всех 36 пациентов, включенных в исследование, максимальное различие значений толщины сетчатки между вовлеченным и здоровым глазом наступало на 7-й день от начала воспалительного процесса и затем постепенно снижалось после достижения пикового значения между 17-м и 25-м днем. В большей степени увеличение ретинальной толщины происходило в назальном секторе.

    Однако в данное исследование были включены только пациенты без клинического вовлечения заднего отрезка глаза. Стоит отметить, что сроки, когда субклинический макулярный отек достигает своего пика, не являются универсальными и не подтверждаются в других исследованиях – в другом исследовании было установлено, что пик утолщения сетчатки был достигнут между 9–10-м днем от начала заболевания, а потом также постепенно снижался [10].

    Похожие данные были получены в исследованиях, проведенных в отношении группы острых неинфекционных передних увеитов [11, 12]. Так, в исследовании O. Balci и соавт. было установлено значимое утолщение сетчатки вовлеченного глаза по сравнению с контрлатеральным здоровым глазом [13]. Кроме того, были получены данные, свидетельствующие о положительной корреляции между HLA-B27-антигеном и увеличением толщины сетчатки [14].

    Материалы и методы

    Пациенты

    В данное исследование были включены 34 глаза 24 пациентов с диагнозом «острый HLA-B27-ассоциированный иридоциклит или его обострение», обследованных в период 2014–2025 гг., каждому из которых для оценки толщины сетчатки была выполнена оптическая когерентная томография. Человеческий лейкоцитарный антиген HLA-B27 был выявлен у всех пациентов (100%). Пациенты, включенные в исследование повторно, находились в ремиссии не менее 3 мес между периодами обострений.

    Пациенты были разделены на 3 группы: группа 1 – пациенты в ремиссии, группа 2 – пациенты в обострении без вовлечения заднего отрезка, группа 3 – пациенты в обострении с вовлечением заднего отрезка. Вовлечение заднего отрезка было подтверждено или исключено при выполнении флюоресцентной ангиографии глазного дна. Критерии исключения были приняты как наличие миопии или гиперметропии высокой степени (более 6,25 D), присутствие других заболеваний сетчатки или хориоидеи, существенная непрозрачность оптических сред и качество ОСТ-сканов.

    Оптическая когерентная томография была проведена при использовании Heidelberg Spectralis ОСТ или Copernicus REVO NX.

    В группе пациентов (12 человек – 9 женского и 3 мужского пола), обследованных с помощью Heidelberg Spectralis ОСТ, средний возраст в группе пациентов без вовлечения заднего отрезка был 32 года, в группе с вовлечением заднего отрезка – 36 лет.

    Среди 22 пациентов (7 мужского и 15 женского пола), обследованных с помощью оптического когерентного томографа Copernicus REVO NX, средний возраст в группе пациентов без вовлечения заднего отрезка был 40 лет, в группе с вовлечением заднего отрезка – 42 года.

    Диагноз

    Диагноз HLA-B27-ассоциированного иридоциклита был установлен в соответствии с международными критериями The standardization of uveitis nomenclature working group: воспалительные клетки в передней камере, острый или хронический характер течения, монолатеральный или альтернирующий характер, а также наличие HLA-B27-антигена и (или) спондилоартрита и характерная клиническая картина – негранулематозные роговичные преципитаты, опалесценция [21].

    Алгоритм клинического осмотра пациентов

    Для всех пациентов были проведен полный офтальмологический осмотр, включая визометрию, тонометрию (iCare), биомикроскопию, офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза, OCT, флюоресцентная ангиография глазного дна.

    OCT

    OCT-сканы были получены при использовании Heidelberg Spectralis OCT (Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Germany) в режиме EDI-OCT (12 пациентов) и с помощью Copernicus REVO NX (22 пациента). Измерение толщины сетчатки было выполнено с помощью автоматического подсчета в соответствии с сеткой ETDRS, разделяющей макулярную область сетчатки на 9 секторов. Определение толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки было измерено путем проведения перпендикуляра от внутренней пограничной мембраны до мембраны Бруха назально и темпорально на границах склерального кольца горизонтального срединного скана.

    Статистический анализ

    Перед началом проведения статистической обработки данные были подвергнуты исследованию на нормальность распределения признака с помощью одновыборочного критерия Колмогорова – Смирнова. Для всех статистических данных было получено нормальное распределение признака. Степень корреляции была установлена с помощью критерия Пирсона. Статистическая значимость была принята на уровне p < 0,05. Оценка предсказательной способности толщины сосудистой оболочки глаза была проведена в исследовании с использованием ROC-анализа с определением оптимального порогового значения, основываясь на индексе Юдина. Статистический анализ был проведен с помощью SPSS software version 23 (SPSS, Inc, Chicago, IL, USA) и Microsoft Excel (version for Windows).

    Результаты

    В группе пациентов, обследованных с помощью Heidelberg Spectralis OCT, средние значения толщины сетчатки были оценены только в 1 мм зоне ввиду наличия только линейного скана. Среди пациентов в период обострения без вовлечения заднего отрезка данное значение составило 260 ± 16,27 мкм, в период ремиссии – 260,8 ± 22,9 мкм. В группе пациентов с вовлечением заднего отрезка среднее значение толщины сетчатки в 1 мм зоне составило в период обострения 290,8 ± 31,25 мкм, в период ремиссии – 273,2 ± 22,57 мкм.

    При проведении корреляционного анализа было выявлено статистически значимое снижение только для пациентов с вовлечением заднего отрезка, которое составило 17,6 мкм (p = 0,043). Для пациентов без вовлечения заднего отрезка изменений толщины сетчатки обнаружено не было.

    В группе пациентов, обследованных с помощью оптического когерентного томографа Copernicus REVO NX, без вовлечения заднего отрезка средние значения толщины сетчатки в период ремиссии по макулярной карте ETDRS составили в зоне 1 мм – 270,4 ± 24,18 мкм, внутренней зоны (3 мм) макулы – 334,02 ± 18,21 мкм, наружной зоны (6 мм) макулы – 290,2 ± 22,99 мкм. В период ремиссии: в зоне 1 мм – 267 ± 22,39 мкм, внутренней зоны (3 мм) макулы – 328,2 ± 17,43 мкм, наружной зоны (6 мм) макулы – 287,4 ± 23,95 мкм. В группе пациентов с вовлечением заднего отрезка в период обострения средние значения толщины сетчатки по макулярной карте ETDRS составили в зоне 1 мм – 293 ± 123 мкм, внутренней зоны (3 мм) макулы – 342,5 ± 69,58 мкм, наружной зоны (6 мм) макулы – 310,3 ± 30,25 мкм. В период ремиссии: в зоне 1 мм – 257,3 ± 13,15 мкм, внутренней зоны (3 мм) макулы – 327,7 ± 12,35 мкм, наружной зоны (6 мм) макулы – 297,7 ± 23,3 мкм.

    Кроме того, для пациентов данной группы было выявлено снижение перипапиллярного слоя нервных волокон. Среди пациентов без вовлечения заднего отрезка глаза среднее значение составило 352,95 ± 84,94 мкм в период обострения и 336,55 ± 84,92 в период ремиссии, для пациентов с вовлечением заднего отрезка глаза – 377,8 ± 107,47 и 342,4 ± 76,65 мкм в период обострения и ремиссии соответственно. Подробные данные описательной статистики отражены в таблице.

    При проведении корреляционного анализа было выявлено статистически значимое снижение толщины сетчатки в период ремиссии по отношению к периоду обострения только в группе пациентов с вовлечением заднего отрезка в назальном, темпоральном и нижнем секторе наружной зоны макулы (6 мм), а также в нижнем секторе внутренней зоны макулы (3 мм) по макулярной карте ETDRS. Для назального, темпорального и нижнего сектора снижение толщины сетчатки составило 13,8 мкм (р = 0,041), 13,7 мкм (р = 0,038) и 11,4 мкм (р = 0,028) соответственно. В нижнем секторе внутренней зоны макулы (3 мм) – 22,1 мкм (р = 0,041). По другим секторам также было выявлено снижение толщины сетчатки, однако оно не было статистически значимым. Для пациентов без вовлечения заднего отрезка было установлено снижение толщины сетчатки по всем секторам в период ремиссии, но данные результаты также не продемонстрировали статистической значимости.

    Снижение толщины перипапиллярного слоя нервных волокон не продемонстрировало статистической значимости.

    При этом с помощью ROC-анализа было установлено значение толщины сетчатки, выше которого можно прогнозировать клиническое вовлечение заднего отрезка глаза (рисунок). Данный показатель является статистически значимым в исследуемой выборке только для нижнего сектора наружной зоны макулы (6 мм) и составляет 296 мкм (специфичность 100%, чувствительность 50%).

    Обсуждение

    В настоящем исследовании пациенты были разделены по принципу клинического вовлечения заднего отрезка глаза с целью определить показатели, позволяющие говорить о высокой вероятности формирования клинически значимого макулярного отека. На основании статистического анализа вероятность дальнейшего клинически значимого распространения воспалительного процесса в задний отрезок возрастает, если значение толщины сетчатки превышает 296 мкм при измерении в нижнем наружном секторе макулы (6 мм). Тем не менее, несмотря на отсутствие статистической значимости, было отмечено снижение ретинальной толщины в период ремиссии по всем секторам. Также было отмечено снижение толщины перипапиллярного слоя нервных волокон, но при этом не было получено статистической значимости. Однако полученный результат согласуется с данными, вычисленными в ходе других исследований этого показателя среди пациентов с острым неинфекционным передним увеитом [15].

    Ограничениями настоящего исследования являются небольшая выборка включенных пациентов, что снижает степень репрезентативности его результатов. Это могло послужить причиной полученной статистической значимости только по некоторым секторам макулярной карты, в то время как изменение толщины было получено по всем секторам, как и в исследованиях с большей выборкой. Кроме того, не было установлено конкретное общее время проведения оптической когерентной томографии от начала заболевания с целью стандартизации полученных данных по временным промежуткам.

    В заключение данное исследование позволило получить дополнительные показатели, которые позволяют выбрать верный терапевтический подход до клинического вовлечения заднего отрезка и снизить вероятность осложнений воспалительного процесса или его переход в хроническое течение. Увеличение толщины сетчатки в макулярной зоне и перипапиллярного слоя нервных волокон является дополнительным инструментом контроля воспаления вместе с увеличением толщины хориоидеи при острых HLA-B27-ассоциированных иридоциклитах, которое было подтверждено предыдущими исследованиями [16–20].