Рис. 1. Локализация точки просачивания относительно ОПЭ
Рис. 2. Локализация зоны истончения слоя концевых фрагментов фоторецепторов относительно точки просачивания, ассоциированной с ОПЭ
Длительное время флюоресцентная ангиография (ФАГ) была ключевым методом в постановке диагноза ЦСХ. Однако сегодня совокупность признаков ЦСХ, выявляемых с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), позволяет поставить диагноз ЦСХ без ФАГ. Поэтому основной потребностью выполнения ФАГ при ЦСХ остается идентификация точки просачивания для последующей ее фокальной лазерной коагуляции (ФЛК). Возможность неинвазивной идентификации точки просачивания выглядит привлекательной, так как позволила бы полностью избавить, по крайней мере часть пациентов с ЦСХ от ФАГ.
Цель
Выявить ОКТ-признаки точки просачивания, позволяющие проводить ФЛК без ФАГ; определить пропорцию пациентов с ЦСХ, которым возможно проведение ФЛК без ФАГ.
Материал и методы
В исследование включали 48 пациентов с ЦСХ, подтвержденной наличием точки просачивания на ФАГ, которым одновременно было выполнена сканирующая лазерная офтальмоскопия в ретро-режиме (РР-СЛО) и спектральная ОКТ. Характеристика больных представлена в табл.
Всем пациентам после стандартного офтальмологического обследования выполняли ОКТ, ФАГ и РР-СЛО.
При выполнении ОКТ использовали спектральный оптический когерентный томограф RTVue-100 (Optovue, США). На В-сканах оценивали высоту отслойки нейроэпителия и толщину сосудистой оболочки. На сканах 3D-reference оценивали количество отслоек пигментного эпителия (ОПЭ) и толщину слоя концевых фрагментов фоторецепторов в зонах ОПЭ.
Сканирующую лазерную офтальмоскопию в ретро-режиме (РР-СЛО) и ФАГ выполняли на конфокальном сканирующем лазерном офтальмоскопе Ф-10 (Nidek, Япония). При выполнении КСЛО получали снимок глазного дна в ретро-режиме, на котором определялась вся зона отслойки НЭС. На снимках РР-СЛО оценивали форму отслойки как круглую или эллипсоидную (вне зависимости от направления оси наибольшего размера), а также площадь (малая – площадью не более 2 диаметров диска зрительного нерва, средняя – не более 4 диаметров и большая – более 4 диаметров).
Локализацию точки просачивания относительно зоны отслойки НЭС определяли на снимке в ретро-режиме после наложения на снимок ФАГ. Путем наложения изображения ФАГ с точкой просачивания и анфас изображения, визуализирующего отслойки ПЭС, определяли совпадение точки просачивания с ОПЭ. Для статистической обработки данных использовали программный пакет Statistica 10.0.
Pезультаты
Из 48 пациентов (48 глаз), включенных в исследование, 32 (66,7%) имели 1 ОПЭ, 6 (12,5%) – 2 ОПЭ, 3 (6,3%) – 3 ОПЭ, 3 (6,3%) – 4 ОПЭ, 4 пациента (8,3%) не имели ОПЭ. Среднее количество ОПЭ составило 1,35±0,96 на глаз. Из 48 пациентов (48 глаз), включенных в исследование, 44 (91,7%) имели 1 точку просачивания, 1 (2,1%) – 2 точки просачивания, 2 (4,2%) – 3 точки просачивания, 1 (2,1%) – 4 точки просачивания. Среднее количество точек просачивания составило 1,17±0,6 на глаз. В 44 (91,7%) случаях точка просачивания соответствовала ОПЭ, из них в 32 случаях (66,7% среди всех пациентов) была обнаружена единственная ОПЭ (рис. 1). Из 12 случаев наличия 2 и более ОПЭ 60,6% отслоек ПЭС соответствовали точке просачивания, при этом 8 (75,0%) пациентов имели единственную точку просачивания, которая соответствовала верхней ОПЭ. В целом 86,2% ОПЭ соответствовали точке просачивания.
Среднее расстояние положения точки просачивания от верхнего края отслойки НЭС составило 27,3±13,0% высоты отслойки НЭС. При этом более высокая локализация точки просачивания обнаружена при отслойке НЭС вытянутой (эллипсоидной формы) по сравнению с круглыми отслойками НЭС, соответственно 22,9±11,3 и 39,3±9,6% (p<0,001).
При сравнении отслоек НЭС малой площади с отслойками средней и большой площади, несмотря на отсутствие статистически значимых различий (p=0,19), был выявлен тренд к более высокому расположению точки просачивания при отслойках средней и большой площади.
В проекции ОПЭ, соответствующей точке просачивания, толщина слоя концевых фрагментов фоторецепторов в 88,9% случаев была ниже, чем на соседних участках – 22,5±4,5 мкм, при средней высоте слоя концевых фрагментов фоторецепторов 64,0±9,4 мкм (p<0,001). Истончение слоя концевых фрагментов фоторецепторов не наблюдали в зонах ОПЭ, не являющихся точками просачивания, 60,2±11,7 и 64,0±9,4 мкм и (p>0,05) соответственно (рис. 2).
Соответствие точки просачивания ОПЭ при ЦСХ хорошо известно и частота их совпадения по данным Shinojima A. и соавт. достигает 71% [2]. Однако данные по частоте распространенности ОПЭ варьируют от 53 до 100%, что вероятно определяется пропорцией хронических и острых форм в разных исследованиях [1]. В нашем исследовании частота обнаружения ОПЭ у пациентов с ЦСХ составила 91,7%. При этом у всех пациентов с ОПЭ по крайней мере одна ОПЭ соответствовала точке просачивания.
Таким образом, ОПЭ является достоверным ориентиром для идентификации точки просачивания без ФАГ. Однако для повышения достоверности идентификации ОПЭ, ответственной за просачивание, необходимы дополнительные признаки.
По результатам данного исследования такими признаками является наличие зоны истончения слоя концевых фрагментов фоторецепторов в проекции ОПЭ и расположение ОПЭ в верхней 1/2 отслойки сетчатки, которые обнаруживаются соответственно в 88,9 и 91,6% точек просачивания.
Таким образом, совокупность признаков, идентифицирующих ОПЭ, соответствующую точке просачивания, позволяют выделить когорту пациентов, у которых выполнение ФЛК возможно без выполнения ФАГ. По данным настоящего исследования доля пациентов с неразрешившейся ЦСХ, которым возможно выполнение ФЛК без ФАГ, может достигать 55,4%.
Пациенты с единственной ОПЭ, расположенной в верхней 1/2 (лучше – в пределах верхней 1/3) части отслойки НЭС (предпочтительно, чтобы отслойка имела вытянутую форму и большую площадь) и соответствующей истончению слоя концевых фрагментов фоторецепторов являются подходящими кандидатами на ФЛК без ФАГ.
Заключение
Достоверными ОКТ-признаками точки просачивания при неразрешившейся острой ЦСХ является отслойка ПЭС, локализующаяся в верхней 1/3 отслойки НЭС, которой соответствует зона истончения слоя концевых фрагментов фоторецепторов отслоенного нейроэпителия. Наиболее подходящими кандидатами на ФЛК без ФАГ (лицами, у которых выявление точки просачивания по результатам ОКТ кажется наиболее достоверным) являются пациенты с неразрешившейся ЦСХ, проявляющейся единственной ОПЭ, локализованной в верхней части крупной отслойки НЭС вытянутой формы.
