Топографически ориентированная ФРК как метод хирургического лечения поверхностного помутнения роговицы (клинический случай)

    Актуальность

     Распространенность кератитов различной этиологии достаточно велика, и зачастую воспаление роговицы, несмотря на проводимое консервативное лечение, заканчивается формированием стойкого грубого помутнения, вызывающего индуцированную вторичную аметропию, неправильный астигматизм, и как следствие значительное снижение остроты зрения пациентов молодого возраста [2, 3].

    Таким образом, не менее важными в медицинской реабилитации больных являются вопросы коррекции аномалий рефракции, сочетающихся с роговичными помутнениями. 

    Совершенствование технологий кераторефракционной хирургии позволяет повысить безопасность, расширить показания и снизить общее количество осложнений, вызывающих потерю максимально корригированной остроты зрения.

    Эффективным способом лечения помутнений роговицы после кератитов является фототерапевтическая кератэктомия на эксимерном лазере.

    Современная эксимерлазерная микрохирургия при патологии роговицы предусматривает целый комплекс различных технологий абляции эпителия, боуменовой оболочки и поверхностных слоев стромы роговицы [2].

    Поверхностная эксимерлазерная кератэктомия – фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) – является эффективным методом лечения дистрофических заболеваний вышеуказанных структур роговицы. Однако эта методика наиболее эффективна при поверхностных помутнениях роговицы, занимающих не более 1/3 её толщины. При этом ряд офтальмологов считает, что оправдана эксимерлазерная кератэктомия при неравномерных по глубине помутнениях, захватывающих в отдельных участках до 1/2 толщины роговичной стромы [5].

    Метод фототерапевтической коррекции роговицы (ФТК) позволяет устранить или значительно уменьшить поверхностные помутнения и рубцы роговицы.

    В настоящее время предлагаются различные возможности планирования профиля абляции: стандартный профиль лазерного воздействия и индивидуализированный профиль на основе кератотопограммы, принимающий в расчет индивидуальные особенности роговицы отдельного пациента. Кератотопография позволяет учесть мельчайшие деформации поверхности роговицы и улучшить качество зрения пациентов с жалобами на зрительные расстройства, связанные с неправильной формой поверхности роговицы вследствие рубцовых изменений [1, 4].

    Цель – оценить эффективность операции по технологии «Топографически ориентированная ФРК» при поверхностном помутнении роговицы.

    Материал и методы

    Под наблюдением находился пациент Г., 2004 г.р. В возрасте трех лет он перенес кератит правого глаза неясной этиологии. Несмотря на проведенное консервативное лечение у пациента сформировалось стойкое поверхностное помутнение роговицы (рис.). В Оренбургский филиал МНТК «МГ» обратился спустя 5 лет после перенесенного заболевания.

    При объективном исследовании OD выявлено:

    Vis 0,07 Sph (-) 3,0 Cyl (-) 5,5 ax 19 = 0,1-0,2;

    Кератометрия: К1 43,0 ах 14; К2 48,5 ах 104;

    Пахиметрия (в центре): 488 мкм;

    Surface asymmetry index (SAI): 3,53;

    Surface regularity index (SRI): 0,93.

    В качестве метода коррекции была выбрана операция по методике «Топографически ориентированной ФРК», которая проведена на эксимерном лазере «Microscan-2000» (ЦФП, ООО «Оптосистемы»). Расчет параметров абляции производился с помощью программы «KeraScan» (ЦФП, ООО «Оптосистемы») по данным кератотопограмм, полученных на приборе «TMS-4» (Tomey, Япония). Также в предоперационной диагностике использовался анализатор переднего отрезка глаза «Pentacam» (Oculus, Германия).

    Далее определялась глубина абляции. По данным Pentacam максимальная толщина помутнения составила 189 мкм. Учитывая факт, что пациенты с остаточной толщиной роговичного ложа менее 300 мкм попадают в группу повышенного риска в отношении развития ятрогенной кератэктазии, необходимо было точно спрогнозировать толщину удаляемой ткани.

    По расчетным данным программы KeraScan, на основе кератотопограммы и с учетом рефракции пациента глубина абляции составила 102,7 мкм, что недостаточно для полного испарения поверхностного помутнения роговицы. Во время операции после проведения первого этапа «Топографически ориентированной ФРК» был выполнен второй этап – простая ФТК под визуальным осмотром хирурга до глубины полного испарения рубца. Она составила 70 мкм. Таким образом, учитывая максимальный расчетный уровень глубины испарения, остаточная толщина роговичного ложа составила 315,3 мкм, что соответствовало безопасности в плане послеоперационных осложнений в виде ятрогенной кератэктазии. В послеоперационном периоде было назначено противовоспалительное, противовирусное, антибактериальное и репаративное лечение.

    Результаты

    В раннем послеоперационном периоде (1 неделя) после снятия МКЛ:

    Vis OD 0,2 н/к;

    Данные кератометрии: К1 38,75 ах 44; К2 39,25 ах 134;

    Surface asymmetry index (SAI): 0,72;

    Surface regularity index (SRI): 0,37.

    Через 3 мес. после операции и проведения курса лазерной стимуляции сетчатки данные обследования были следующими:

    Vis OD 0,4 н/к; SAI: 0,57; SRI: 0,26.

    При проведении исследования на приборе Pentacam было выявлено значительное повышение прозрачности слоев роговицы.

    Выводы

    Применение операции по технологии «Топографически ориентированной ФРК» при поверхностном помутнении роговицы вследствие ранее перенесенного кератита является эффективным и безопасным методом.

    Проведенная клинико-функциональная оценка результатов операции показала значительное снижение асимметрии и иррегулярности поверхности роговицы. При этом с целью получения желаемого рефракционного результата необходимо детальное исследование глубины залегания помутнения, а соответственно, важна точность расчета параметров глубины абляции.